呼吸系统常见肿瘤
案例引导
病人，女，64岁，间断咳痰、喘息31年，右胸痛两周。确诊为“喘息型支气管炎、肺气肿”31年，发作频繁，3年前出现右胸痛，呈牵拉状痛，而后到当地就诊，经CT、纤维支气管支镜检查，病理诊断为右下肺肺癌。入院时主要症状：频发咳嗽，大量白色泡沫状黏痰，胸闷，气喘，心悸，右胸疼痛，呈阵发性牵拉痛，轻度消瘦、乏力、体虚、失眠。
问题：
1. 该病人患有哪些疾病？其依据是什么？
2. 该病人肺部可能有什么病理变化？
一、鼻咽癌
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国属常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中其发病率居首位。多见于我国广东、广西、福建、湖南、台湾、香港等地，有明显的地区多发性。男性病人的发病率为女性病人的2～3倍，多于40岁以后发病。临床上有涕中带血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、复视、颈部肿块等症状。
(一) 病因
鼻咽癌的病因迄今尚未明了。国内外多年的研究证实鼻咽癌可能与EB病毒感染、环境化学致癌物质(亚硝胺类化合物)和遗传因素有关。
(二) 病理变化
鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，有时可多发。
肉眼观，鼻咽癌可呈结节形、菜花形、浸润形、溃疡形四种形态，其中以结节形最常见，其次为菜花形。早期局部黏膜粗糙，轻度隆起。浸润形鼻咽癌黏膜可完好，癌组织在黏膜下浸润生长，以至于在原发癌未被发现前，已发生颈部淋巴结转移。
镜下，鼻咽癌大多数是不同分化程度的鳞状细胞癌，其次是腺癌和泡状核细胞癌。泡状核细胞癌属于未分化性鳞癌，对放射治疗敏感，病人5年生存率达75%以上。
(三) 扩散途径
(1) 直接蔓延。肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏最为多见。晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ对颅神经，出现相应症状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。
(2) 淋巴道转移。鼻咽黏膜固有层有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发生淋巴道转移。约半数以上鼻咽癌病人先以颈部淋巴结肿大就诊。鼻咽癌一般先转移到咽后壁淋巴结，再到颈深上及其他颈部淋巴结，极少转移到颈浅淋巴结。颈部淋巴结转移常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。
(3) 血道转移。常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。
(四) 临床病理联系
鼻咽癌病人起病隐匿，早期症状不明显，无特异性，且原发癌病灶小，易被忽略或误诊。随着肿瘤的生长和浸润，出现鼻塞、鼻衄、涕中带血、头痛、耳鸣、听力减退等症状。侵犯颅底骨，压迫颅神经，出现视物模糊、面部麻木、复视、眼睑下垂、吞咽困难及软腭瘫痪等症状。颈交感神经受肿大的颈深上淋巴结压迫，可出现颈交感神经麻痹综合征。半数以上病人首诊症状为颈部肿块，在乳突下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛性结节，故对颈部结节应高度重视并作病理活体组织检查。
二、肺癌
肺癌(carcinoma of the lung)是常见的恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率及死亡率在包括我国在内的世界上许多国家和地区呈明显的上升趋势，在我国城市人口中与某些发达国家整体水平一样，肺癌发病率居常见恶性肿瘤的首位，发病年龄多在40岁以上，男性多见，男女性别比例约为2∶1。
(一) 病因
1. 吸烟
国内外大量研究及流行病学资料表明，肺癌的发病与吸烟有密切关系。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险性越大。由于体内芳烃羟化酶的活性不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异，吸烟者的肺癌发病率是不吸烟者的9～20倍。
2. 大气污染
工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气中3，4苯并芘的浓度呈正相关。
3. 职业因素
长期从事放射性矿石开采、冶金工作，以及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷粉的工人，其肺癌发病率较高。
4. 分子遗传学改变
肺癌的发生是否与遗传因素有关，尚无定论。但各种致癌因素确实引起细胞内多种基因的变化，现在已知10～20个基因参与了肺癌的发生发展。
(二) 病理改变
肉眼类型：根据肺癌的发生部位将其分为中央型、周边型和弥漫型三种类型。
1. 中央型
此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分支由肺门向周边扩展(图14-6-1)。
2. 周边型
癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的癌结节，直径为2～8 cm，与周围肺组织的界限较清楚，但无包膜(图14-6-2)。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。
图14-6-1 中央型肺癌
注：主支气管壁增厚，可见灰白色的癌组织。
图14-6-2 周边型肺癌
注：癌组织位于上叶靠近胸膜。
3. 弥漫型
此型较少见。癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼呈多数粟粒大小的灰白色结节，颇似大叶性肺叶的外观。
关于早期肺癌和隐性肺癌，国际上尚未统一。日本肺癌学会将癌块直径小于2 cm，并局限于肺内的管内型和管壁浸润型称为早期肺癌。所谓隐性肺癌则指痰细胞学检查癌细胞阳性，临床和X线检查为阴性，手术切除标本经病理学检查证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌，而无淋巴结转移者。
组织学类型：根据1999年WHO关于肺癌的分类，将其分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌和多形性肉瘤样癌6种基本类型，此外，类癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等也可见到。据统计40％～50％的病例组织学类型单一，其余为不同类型癌的混合体。以下重点介绍4种常见类型的肺癌。
1. 鳞状细胞癌
此型占肺癌的20%～30%，为肺癌中最常见的类型。肉眼观多为中央型，常由支气管黏膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。病人多有吸烟史，常为老年男性。肿瘤生长缓慢，转移较晚。组织学上根据其分化程度不同分为高、中、低分化三型，高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，中分化鳞癌有角化现象但不形成角化珠，低分化鳞癌细胞异型性明显，无角化现象，多无细胞间桥。
2. 腺癌
近年肺腺癌发病率有不断上升的趋势，已接近或超过鳞状细胞癌(30%～40%)。肺腺癌多为周边型，女性多见，且多为非吸烟者。高分化腺癌癌细胞排列成腺腔样结构，可增生形成乳头状结构，亦可伴黏液分泌。中分化腺癌癌细胞紧密排列成腺腔状或实体状癌巢。低分化腺癌癌细胞排列成实体状或筛状，细胞异型性明显。
细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma)是肺腺癌的一个亚型，肉眼观呈弥漫型或多结节型。镜下见肺泡管、肺泡异常扩张，内衬单层或多层柱状癌细胞，如腺样结构，并可形成乳头，肺泡间隔大多完整。瘢痕癌是指肺腺癌中心区有纤维化或瘢痕灶，并伴大量炭末沉着者，有极少数可为鳞状细胞癌。
3. 小细胞癌
小细胞癌占原发性肺癌的15％～20％，是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速，转移早，5年存活率仅1％～2％。此型肺癌对化疗及放疗敏感。镜下癌细胞小，呈短梭形，细胞一端稍尖，称燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。也可呈淋巴细胞样，染色深，胞浆少，形似裸核。癌细胞常密集成群，由结缔组织分隔(图14-6-3)，有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌具有神经内分泌功能，电镜下胞浆内可见神经内分泌颗粒，能产生5-HT、ACTH等并引起相应临床症状。
4. 大细胞癌
大细胞癌属于未分化癌(约占10%)，恶性程度高，生长快，转移早。其主要特点是癌细胞体积大，胞浆丰富，异型性明显，可出现畸形核、多核，可见瘤巨细胞或透明细胞(图14-6-4)。
图14-6-3 肺小细胞癌
注：癌细胞呈短梭形，排列成团(燕麦细胞癌)。
图14-6-4 肺大细胞癌
注：癌细胞体积大，异型性明显，可见瘤巨细胞。
(三) 扩散途径
1. 直接蔓延
中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。
2. 转移
癌细胞沿淋巴道转移时，首先转移到肺门淋巴结，以后由支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺和骨。小细胞肺癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移。
(四) 临床病理联系
肺癌的临床症状因其发生部位、肿瘤大小、浸润转移范围而异。肺癌早期常无明显症状，以后常有咳嗽、咳痰带血、胸痛等症状，其中咯血较易引起病人的注意因而就诊。一半中央型肺癌临床症状出现较早，肿瘤压迫阻塞支气管可引起局限性肺萎陷或肺气肿、肺感染。侵及胸膜时可引起血性胸腔积液，侵蚀食管可引起支气管食管瘘。位于肺尖部的肺癌压迫或侵蚀颈交感神经及颈神经根而引起Horner综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征。肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部水肿及颈胸部静脉曲张。有异位内分泌作用的肺癌，尤其是小细胞癌，可因5-HT分泌过多而引起类癌综合征，表现为支气管哮喘、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、影像学检查(X线、CT、核磁共振)、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查等确立诊断。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径。对40岁以上的人群定期进行X线及痰脱落细胞学检查，是发现早期肺癌最简便易行的方法。
小结
慢性支气管炎是一种慢性非特异性炎症。病理变化为黏膜上皮细胞的损伤和腺体的增生及分泌亢进。长期反复的炎症使支气管壁遭到破坏，管腔塌陷而狭窄，影响肺通气，可逐渐发展成为阻塞性肺气肿。
肺气肿是指呼吸性细支气管以远的末梢肺组织因空气含量过多呈永久性扩张状态，并伴有肺泡间隔破坏。肺气肿主要是由于慢性支气管炎造成小气道阻塞性呼气不畅引起。由于肺内血管床的减少和缺氧引起肺内小动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心肥大，发展成肺源性心脏病。
肺心病失代偿造成体循环淤血，变现为颈静脉怒张、肝大、脾大、下肢水肿，最终病人可死于呼吸衰竭和心力衰竭。
肺炎是发生在肺实质和间质的急性渗出性炎症。主要致病因子是细菌、病毒、支原体等微生物。大叶性肺炎是纤维素性炎，青壮年多发，病变累及整个大叶，病理变化呈典型的定期经过，实变体征；小叶性肺炎属急性化脓性炎症，儿童、老年、体弱多病者多发，病变以细支气管为中心发病，炎症对肺组织造成破坏；病毒性肺炎病变在肺间质，表现是肺泡间隔和支气管周围出现以淋巴细胞和单核细胞为主的渗出，严重病例肺泡腔内亦可渗出形成透明膜和在增生的肺泡上皮出现病毒包涵体。
硅肺沉着症是由于长期吸入游离的二氧化硅粉尘微粒所引起的一种慢性肺脏疾病，也称硅肺或矽肺，是一种职业病。病变特点是硅尘颗粒刺激肺内形成硅结节和弥漫纤维组织增生，影响肺功能和出现各种并发症。
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率居常见恶性肿瘤的首位，严重危及人类的健康和生命。
目标检测
一、名词解释
1. 肺肉质变2. 肺气肿3. 慢性肺源性心脏病4. 硅肺
二、选择题
(一) A1型题
1. 关于慢性支气管炎的下列说法哪项是错误的？()
A. 40岁以上男性多见B. 常有反复咳嗽、咳痰C. 可伴喘息症状
D. 可进展为肺心病E. 常伴发作性呼气性呼吸困难
2. 慢性支气管炎最常见的并发症是？()
A. 支气管肺炎B. 阻塞性肺气肿C. 慢性肺心病
D. 支气管扩张E. 支气管哮喘
3. 肺气肿指的是末梢肺组织持久过度充气和膨胀，并伴有肺泡间隔()。
A. 纤维化B. 炎症C. 瘢痕D. 破坏E. 水肿
4. 下列关于大叶性肺炎的描述中哪项是错误的？()
A. 由细菌感染引起B. 炎症不破坏肺泡壁结构
C. 病人常有胸痛及咳铁锈色痰D. 以中性粒细胞渗出为主的炎症
E. 以纤维素渗出为主的炎症
5. 大叶性肺炎病人咳铁锈色痰是由于()。
A. 渗出的纤维蛋白被溶解B. 渗出物中有细菌
C. 渗出的红细胞破坏、崩解、血红蛋白变性D. 肺泡腔内有浆液渗出(https://www.daowen.com)
E. 肺泡壁毛细血管充血
6. 病变肺叶肿大、实变，肺泡壁毛细血管充血显著，肺泡腔中充满大量纤维蛋白、红细胞，可诊断为()。
A. 大叶性肺炎红色肝变期B. 大叶性肺炎充血水肿期
C. 大叶性肺炎灰色肝变期D. 大叶性肺炎溶解消散期
E. 小叶性肺炎
7. 大叶性肺炎灰色肝变期肺泡腔内渗出物主要是()。
A. 大量浆液和中性粒细胞B. 大量纤维蛋白和中性粒细胞
C. 大量纤维蛋白和红细胞D. 大量红细胞和中性粒细胞
E. 大量浆液、红细胞和中性粒细胞
8. 大叶性肺炎合并肺肉质变的机制是()。
A. 病变范围太广B. 纤维素渗出太多溶解吸收不好
C. 中性粒细胞渗出过多D. 肺组织结构被炎症破坏
E. 病程太长
9. 下列哪项不符合小叶性肺炎?()
A. 病变部位主要在两肺下叶背侧B. 属于化脓性炎
C. 细支气管及肺泡腔内大量纤维蛋白的红细胞
D. 多见于小儿、老人、体弱者E. 可并发心力衰竭、呼吸衰竭
10. 肺组织切片发现许多细小支气管腔内有大量脓细胞及脱落的支气管上皮，其周围肺泡腔内亦充满中性粒细胞及浆液等渗出物，应诊断为()。
A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 干酪样肺炎
D. 间质性肺炎E. 吸入性肺炎
11. 有关病毒性肺炎，叙述错误的是()。
A. 上呼吸道病毒向下蔓延所致B. 以腺病毒为多见
C. 早期为间质性肺炎D. 病变严重者肺泡腔内可出现非化脓性渗出物
E. 病变严重者肺泡内可出现脓性渗出物
12. 慢性肺源性心脏病最常见的病因是()。
A. 严重肺结核B. 大叶性肺炎C. 尘肺
D. 慢性支气管炎并发肺气肿E. 支气管扩张
13. 有关鼻咽癌，陈述错误的是()。
A. 发生与EB病毒感染有关B. 多见于鼻咽顶部
C. 早期可发生颈部淋巴结转移D. 对放射治疗敏感
E. 高发区集中在我国北方
14. 肺下叶有一直径为5 cm的结节状阴影，边缘呈毛刺状，应首先考虑()。
A. 肺脓肿B. 肺结核球C. 团块状硅结节
D. 周围型肺癌E. 肺肉质变
(二) A2型题
15. 病人，男，45岁，20年吸烟史。5年前气候转凉即开始咳嗽，咳白色黏痰，直至天气转暖后好转。近两年咳嗽发作频繁，咳白色黏痰明显增多，应诊断为()。
A. 支气管扩张B. 支气管哮喘C. 慢性支气管炎
D. 肺癌广泛转移E. 慢性肺心病
16. 病人，男，68岁，咳嗽、喘息10年，心悸3年。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，有喘鸣、双肩胛下可闻小水泡音，肝肋下二指，下肢水肿。其原因可能是()。
A. 二尖瓣狭窄致右心衰竭B. 肺心病致右心衰竭C. 急性肾炎
D. 矽肺E. 呼吸窘迫综合征
17. 病人，男，60岁，多年吸烟史，刺激性干咳半年，咯血，逐渐消瘦。体格检查：X线片示右肺门处不规则分叶状巨大阴影，边界不清。最可能的诊断是()。
A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 肺气肿
D. 肺癌E. 原发性肺结核
(三) A3型题
A. 支气管黏液腺肥大、增生，黏膜上皮内杯状细胞增多
B. 支气管的黏膜上皮细胞变性、坏死脱落
C. 小气道狭窄、阻塞或塌陷；肺泡壁破坏及弹性减弱，肺泡互相融合
D. 肺泡上皮增生，细胞内包涵体形成
E. 化脓性细菌感染引起，病变始于细支气管并向周围肺组织发展
18. 慢性支气管炎病人咳嗽、咳痰的病变基础是()。
19. 病毒性肺炎的病变()。
20. 小叶性肺炎的病变为()。
A. 浆液性炎B. 纤维素性炎C. 化脓性炎D. 出血性炎E. 肉芽肿性炎
21. 大叶性肺炎属于()。
22. 小叶性肺炎属于()。
A. 肺间质B. 肺泡
C. 以细支气管为中心向周围肺组织发展
D. 呼吸性细支气管以远的末梢肺组织E. 各级支气管
23. 慢性支气管炎的病变部位是()。
24. 肺气肿的病变部位是()。
25. 小叶性肺炎的病变部位是()。
(四) A4型题（26~28题共用题干）
病人，男，66岁，因骨折卧床数月。近一年来常咳嗽，并咳黄色黏脓痰。体格检查：双肺下叶可闻及湿啰音；X线片示双肺下叶不规则散在小片状模糊阴影。
26. 最有可能的诊断是()。
A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 慢性支气管炎
D. 支气管扩张症E. 支气管哮喘
27. 本病的并发症不会发生()。
A. 肺脓肿B. 呼吸衰竭C. 心力衰竭D. 肺肉质变E. 脓胸
28. 关于本病的描述，错误的是()。
A. 多种致病菌可引起小叶性肺炎B. 病变多为浆液纤维素性炎
C. 病灶呈灶状、小叶状分布D. 常在患传染病后发病
E. 可导致支气管扩张
【答案】1. E2. B3. D4. D5. C6. A7. B8. B9. C10. B11. E
12. D13. E14. D15. C16. B17. D18. A19. D20. E21. B22. C
23. E24. D25. C26. B27. D28. B
三、问答题
1. 试述慢性支气管炎的病理变化。
2. 简述慢性肺源性心脏病的病因、发病机制及病理变化。
3. 试用大叶性肺炎的基本病变解释其临床症状。
4. 试述小叶性肺炎的病变特征及其并发症。
(相霞)
参考文献
［1］ 王恩华. 病理学［M］. 2版. 北京：高等教育出版社，2008.
［2］ Minematsu N，Nakamura H，Tateno H，et al. Genetic polymorphism in matrix metalloproteinase-9 and pulmonary emphysema［J］. Biochem Biophys Res Commun，2001，289(1)：116-119.
［3］ Yucesoy B，Vallyathan V，Landsittel D P，et al. Cytokine polymorphisms in silicosis and other pneumoconiosis［J］. Mol cell Biochem，2002，234-235(1-2)：219-224.
［4］ 张惠铭. 新编病理学实验教程［M］. 上海：复旦大学出版社，2009.