第二节 溃疡病
溃疡病是消化系统的常见病、多发病之一，由于其发病与胃液的消化作用有关，故又称为消化性溃疡(peptic ulcer)。本病好发于20～50岁的人群，男性多于女性。据统计，十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)约占溃疡病的70%，胃溃疡(gastric nice，GU)约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。主要临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等。本病常反复发作，呈慢性经过。
一、病因及发病机制
消化性溃疡的病因及发病机制比较复杂，目前尚未完全阐明，目前公认溃疡的形成是各种因素造成胃或十二指肠黏膜防御能力降低和胃液的消化作用失衡的结果。
1. 幽门螺杆菌的感染
Hp分泌的酶(尿素酶、蛋白酶、磷脂酶等)和炎症介质(白细胞三烯、趋化因子等)等可导致黏膜上皮和血管内皮损伤，从而引发炎症。
2. 黏膜防御能力降低
正常情况下，胃和十二指肠黏膜具有抗胃液消化作用的保护机制，胃和十二指肠黏膜通过胃黏膜分泌的黏液(黏液屏障)和黏膜上皮细胞的脂蛋白(黏膜屏障)保护黏膜不被胃液所消化。当黏膜屏障因幽门螺旋杆菌感染、长期服用非固醇类抗炎药、吸烟、精神过度紧张、受寒和不良饮食习惯等各种原因造成黏液分泌减少、黏膜完整性受损、更新能力降低，均可使黏膜抗消化能力降低，诱发消化性溃疡病的发生。
3. 胃酸及胃蛋白酶的自我消化作用
研究证明消化性溃疡的发病是胃或十二指肠局部黏膜组织被胃液消化的结果。胃酸和胃蛋白酶可直接侵蚀破坏黏膜组织，胃液中的氢离子发生逆向弥散进入胃黏膜，不仅可以直接损伤血管内皮细胞，还可以促使黏膜中的肥大细胞释放组胺，导致微循环障碍，并进一步促进胃蛋白酶的分泌，加强胃液对胃黏膜的自家消化作用，导致溃疡形成。胃酸对胃黏膜的消化作用，只有在黏膜防御能力降低的情况下才会发挥作用。
4. 神经内分泌功能失调
溃疡病病人常有精神过度紧张、情绪激动、睡眠不佳等不良状态。研究表明，上述症状可以导致大脑皮质功能失调，皮质下中枢和自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋，胃酸分泌增多。这些因素与十二指肠溃疡的发生有关，十二指肠溃疡病人的胃酸分泌水平明显高于正常人的；而胃溃疡病人胃酸分泌增多，是由于迷走神经兴奋性降低，胃蠕动减弱，促使胃泌素分泌增加所致。两者发病机制各不相同。
二、病理变化
1. 肉眼观察
胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处，尤其多见于胃窦部。溃疡常单发，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内。溃疡边缘整齐，型如刀切，底部平坦，溃疡多深达肌层甚至全层，溃疡周围黏膜皱襞因受溃疡底部瘢痕组织的牵拉而呈放射状(图17-2-1)。十二指肠溃疡多发生于球部的前、后壁，溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1cm以内(图17-2-2)。
图17-2-1 胃溃疡
注：溃疡椭圆形，直径在2 cm以内，溃疡边缘整齐，周围黏膜皱襞呈放射状。
图17-2-2 十二指肠溃疡
2. 镜下观察
溃疡底部自黏膜层向外由四层组织组成：最表层是炎性渗出物层；第二层为坏死组织层，是黏膜坏死的细胞碎片等形成的红染无结构组织；第三层为肉芽组织层；最下层由肉芽组织移行为瘢痕组织层，主要由纤维细胞和胶原构成(图17-2-3)。瘢痕底部还可见增殖性动脉内膜炎，由于小动脉受炎性刺激而发生，其管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成，导致局部血供不足，妨碍组织再生，使溃疡不易愈合。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂，甚至有的神经纤维断端呈小球状增生，这种变化可能是引起疼痛的原因之一。
图17-2-3 胃溃疡
注：溃疡深达肌层，底部由内向外分为四层。
胃溃疡的病变与十二指肠的病变大致相同。
三、结局及并发症
(一) 愈合
溃疡表层渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除，由底部和两侧长出肉芽组织填充缺损，形成瘢痕，周围黏膜上皮再生覆盖溃疡面而愈合。
(二) 并发症
1. 出血(https://www.daowen.com)
出血为最常见的合并症，发病率可达10%～35%。由于溃疡底部小血管破裂，溃疡表面有少量出血，病人大便潜血试验常为阳性。若溃疡底部较大血管破裂则可发生大出血，临床表现为呕血及便血，严重者可发生失血性休克。
2. 穿孔
穿孔见于约5%的病人，由溃疡穿透胃壁或十二指肠壁引起，十二指肠前壁较薄，溃疡更易发生穿孔。急性穿孔时，胃或十二指肠内容物漏入腹腔，可起急性弥漫性腹膜炎。慢性穿孔时，因穿透前溃疡累及浆膜层，已与邻近器官和组织粘连、包裹，故引起局限性腹膜炎或脓肿。
3. 幽门梗阻
约3%的病人因瘢痕收缩致幽门狭窄而发生梗阻。临床上病人由于胃内容物通过困难，可出现反复呕吐，甚至可引起水、电解质失衡和代谢性碱中毒。
4. 癌变
约小于1%的胃溃疡发生癌变，多发生在病程较长、经久不愈的病人。十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
四、临床病理联系
溃疡病病人的主要临床表现是周期性上腹部疼痛，这种疼痛与进食有较明显的关系。但胃溃疡与十二指肠溃疡病人的疼痛规律有所不同。胃溃疡的疼痛常在餐后1h左右发生，是由于进食后促胃酸分泌增加，刺激溃疡局部的神经末梢所致。而十二指肠溃疡的疼痛是由于十二指肠溃疡病人迷走神经功能兴奋性增高，在空腹时也可刺激胃酸分泌增多，引起疼痛，因此疼痛多在夜间或饥饿时发生。进餐后，食物中和稀释了胃酸，疼痛即缓解。反酸或呕吐是由于胃酸刺激引起幽门括约肌痉挛及胃逆蠕动，使胃内容物向上反流，或由于幽门部梗阻所致。嗳气及上腹部饱胀感则因胃排空困难，消化不良，滞留在胃内的食物发酵等原因引起。
五、溃疡病的治疗及护理原则
(一) 溃疡病的治疗
1. 一般措施
一般措施包括生活有规律，劳逸结合，饮食易消化食物，避免刺激性食物，戒烟酒等。
2. 药物治疗
药物治疗是给予抗胃酸分泌的药物 、胃黏膜保护的药物、抗菌药物根治Hp等。
3. 手术治疗
手术治疗对那些长期反复发病、经常出血、幽门梗阻，甚至穿孔的病例，建议及早手术治疗。
(二) 溃疡病的护理原则
1. 生活护理
指导休息与活动，避免精神紧张，保证充足的睡眠，要适当活动。
2. 饮食护理
指导病人养成良好的饮食习惯，少食多餐，以面食为主，忌食辛辣刺激性食物，戒烟，少酒，忌浓茶，定期复诊，按时、按量服药。
案例引导
病人，男，38岁。突然上腹部剧痛，急诊入院。既往史：20多年前开始经常发生上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴反酸、嗳气，有时大便隐血(+)，一直采取保守治疗。入院前3 h突然上腹部剧痛，面色苍白，大汗淋漓入院。体格检查：脉搏110次／分。神志清醒，呼吸浅快，心肺(-)，腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔 ，拟急诊手术。
问题：
1. 你同意该临床诊断吗？为什么？
2. 如何解释病人饥饿疼痛、大便隐血、腹壁压痛等症状。