病毒性肝炎
病毒性肝炎 (viral hepatitis)是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。肝炎在我国的发病率较高且有不断升高的趋势，世界各地均有发病和流行，各种年龄及不同性别均可发生，严重危害人类的健康。
一、病因及发病机制
目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型 (HDV)、戊型(HEV)及庚型(HGV)六种，各型病毒的特性见表17-3-1。病毒性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明，取决于多种因素，尤其是与机体的免疫状态有密切关系。各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点见表17-3-1。
1. 甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒(HAV)，是一种RNA病毒，引起甲型肝炎。其特点为经消化道感染，潜伏期短，可散发或造成流行。甲型肝炎病毒并不直接损伤细胞，可能通过细胞免疫机制而导致肝细胞损伤。甲型肝炎病毒一般不引起携带者状态。甲型肝炎通常急性起病，大多数可痊愈，极少发生急性重型肝炎。
2. 乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒(HBV)是一种DNA病毒，在机体缺乏有效的免疫反应的情况下表现为携带者状态。HBV在中国是慢性肝炎的主要致病原，可最终导致肝硬化。它也可引起急性乙型肝炎、急性重型肝炎和无症状携带者状态。HBV主要经血流、血液污染的物品、吸毒或密切接触传播。检验病人血液中的乙型病毒性肝炎表面抗原(HBsAg)及其抗体(HBsAb)、乙型病毒性肝炎e抗原(HBeAg)及其抗体(HBeAb)和乙型病毒性肝炎核心抗体(HBcAb)对诊断乙型病毒性肝炎具有重要意义。
3. 丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(HCV)是一种单链RNA病毒，有6个主要的基因型。其传播途径主要是注射或输血。HCV病毒可直接破坏肝细胞。丙型肝炎病毒感染者约3/4可演变成慢性肝炎。其中20%可进展为肝硬化，部分可发生肝细胞性肝癌。
4. 丁型肝炎病毒
丁型肝炎病毒(HDV)为一种复制缺陷型RNA病毒，它必须依赖HBV复合感染才能复制。约90%病人可恢复，仅少数演变成慢性HBV/HDV复合性慢性肝炎，少数发生急性重型肝炎。
5. 戊型肝炎病毒
戊型肝炎病毒(HEV)是一种单链RNA病毒，戊型肝炎主要是通过消化道传播，易在雨季和洪水过后暴发流行，多见于秋、冬季(10—11月)。大多数病例预后良好，但在孕妇中死亡率可达20%。
6. 庚型肝炎病毒
庚型肝炎病毒(HGV)是一种单链RNA病毒，主要见于透析的病人，主要通过污染的血液或血制品传播，也可能经性传播，部分病人可变成慢性。
二、基本病理变化
病毒性肝炎属于变质为主的炎症，各型病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。
(一) 肝细胞变性坏死
1. 肝细胞变性
(1) 细胞水肿：为最常见的病变。光镜下，肝细胞明显肿大，胞浆半透明，疏松呈网状，称为胞浆疏松化。进一步发展，肝细胞体积更加肿大，由多角形变为圆球形，胞质几乎完全透明，称气球样变(图17-3-1)。
(2) 嗜酸性变： 一般仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。光镜下，病变肝细胞由于胞浆水分脱失浓缩使肝细胞体积变小，胞浆嗜酸性增强，红染。细胞核染色亦较深。
图17-3-1 肝细胞气球样变性
注：图中央可见肝细胞胞浆明显疏松化，并可见气球样变的肝细胞。
2. 肝细胞坏死
(1) 嗜酸性坏死：由嗜酸性变发展而来，胞浆进一步浓缩，核也浓缩消失，最终整个细胞形成深红色均一浓染的圆形小体，称嗜酸性小体，为单个肝细胞的死亡，属于调亡。
(2) 溶解性坏死：由严重的细胞水肿发展而来，根据肝细胞坏死的程度、分布特点可分为如下几种。
① 点状坏死(spotty necrosis)：单个或数个相邻肝细胞的坏死，坏死处伴以炎性细胞浸润，常见于急性普通型肝炎。
② 碎片状坏死(piecemeal necrosis)：肝小叶周边界板处肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性肝炎(图17-3-2)。
图17-3-2 碎片状坏死
注：肝小叶周边界板处肝细胞发生灶性坏死和崩解，并有炎细胞浸润。
③ 桥接坏死(bridging necrosis)：中央静脉与汇管区之间、两个汇管区之间或两个中央静脉之间出现的相互连接的肝细胞坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎(图17-3-3)。
④ 大片坏死(massive necrosis):几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞的坏死(图17-3-4)。
图17-3-3 桥接坏死
注：图中见长条形肝细胞坏死带，穿插在肝小叶之间。坏死区有大量炎细胞浸润和纤维细胞增生。
图17-3-4 肝细胞大片状坏死
注：病变累及整个肝小叶大面积的肝细胞，肝细胞溶解消失，左上角为门管区。
3. 炎性细胞浸润
病毒性肝炎时，在汇管区和肝小叶内的坏死区有数量不等的炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核细胞，也可见少量中性粒细胞和浆细胞。
4. 肝细胞再生及间质反应性增生
(1) 肝细胞再生和小胆管增生：在坏死的肝细胞周围常出现肝细胞再生。再生的肝细胞体积较大，胞浆丰富，核大，深染，可有双核。如肝组织坏死严重，网状支架塌陷，则再生的肝细胞因失去支架不能排列为条索状，而呈团块状，称为结节状再生。在汇管区或大片坏死区可见小胆管增生。
(2) 间叶细胞及成纤维细胞增生：①Kupffer细胞增生， Kupffer细胞为肝内游走的吞噬细胞，吞噬坏死组织碎片或色素颗粒等，参与炎症反应。②肝间质内的间叶细胞增生，分化为组织细胞，参与炎症反应。后期成纤维细胞可增生并参与修复，纤维组织大量增生，可发展成肝纤维化及肝硬化。
三、临床病理类型
病毒性肝炎除按病原学进行分类外，还可根据病程、病变程度和临床表现的不同进行如下临床病理分类。
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(一) 急性(普通型)肝炎
急性(普通型)肝炎是病毒性肝炎中最常见的类型。临床上可根据病人是否出现黄疸，分为黄疸型和无黄疸型急性肝炎。我国以无黄疸型急性肝炎居多，且多属于乙型肝炎。黄疸型急性肝炎病变略重，多见于甲型病毒性肝炎，黄疸型和无黄疸型急性肝炎病变基本相同。
1. 病理变化
肉眼观，肝脏体积增大、被膜紧张。镜下见，肝细胞广泛变性，以细胞水肿为主，坏死轻微，嗜酸性小体并不常见。汇管区及肝小叶内有少量炎性细胞浸润。黄疸型急性肝炎病人坏死灶稍多、稍重，毛细胆管腔内有胆栓形成。
2. 临床病理联系
(1) 由于肝细胞弥漫性水肿、炎性细胞浸润造成肝体积增大、被膜紧张，刺激神经末梢引起肝区疼痛及叩击痛。
(2) 肝细胞损伤，胆汁分泌受阻造成食欲下降、厌油、呕吐等症状。
(3) 肝细胞坏死后细胞内酶释放入血，引起血清谷丙转氨酶等升高及其他肝功能异常。
(4) 肝细胞变性坏死严重时，可影响胆红素代谢，出现黄疸。
3. 结局
多数病人在半年内可治愈，甲型肝炎预后最好，99%可痊愈。但乙型和丙型病毒性肝炎恢复较慢，其中5%~10%乙型肝炎、70%丙型肝炎转为慢性。
(二) 慢性(普通型)肝炎
病毒性肝炎病程持续半年以上者即为慢性肝炎。
1. 病理变化
根据炎症、坏死、纤维化程度将慢性肝炎分为轻度、中度、重度慢性肝炎三型。
(1) 轻度慢性肝炎：病变以点状坏死为主，偶见轻度碎片状坏死，汇管区慢性炎性细胞浸润，周围有少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。
(2) 中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死明显，有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分完整。
(3) 重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重，坏死面积广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区可见肝细胞不规则再生，纤维间隔将肝小叶结构重新分割。
2. 临床病理联系
慢性病毒性肝炎病人除有肝大及疼痛等临床表现外，还可伴有脾大。实验室检查：谷丙转氨酶、胆红素、丙种球蛋白浓度可有不同程度升高，清蛋白浓度降低或A/G比例异常，凝血酶原活动度下降等。轻度的慢性肝炎可以痊愈或病变相对静止，如果病变持续发展，晚期逐步转变为肝硬化。如在慢性肝炎的基础上，出现坏死面积扩大成为大片坏死，即转变为重型肝炎。
(三) 重型病毒性肝炎
重型病毒性肝炎相对少见，肝实质损害严重，临床经过凶险，死亡率高，是最严重的一型病毒性肝炎，简称重型肝炎。根据临床经过和病理变化分为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎两型。
1. 急性重型肝炎
起病急，病情重，进展迅速，病程短，死亡率高，故临床上又称为暴发型、电击型或恶性肝炎。
图17-3-5 急性重型肝炎(急性黄色肝萎缩)
注：肝脏体积缩小，质地柔软，切面红褐色。
(1) 病理变化：肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为重，重量可减轻至600~800 g(正常成人1 300~1 500 g)，质地柔软，被膜皱缩，切面呈黄色(淤胆)或红褐色(出血)，故又称为急性黄色或红色肝萎缩(图1735)。镜下见，肝组织呈大片坏死，坏死面积超过肝实质的2/3。坏死区域多从肝小叶中央向四周迅速发展，仅在小叶周边部残留少数变性的肝细胞，坏死区域仅残留网状支架，肝窦明显扩张充血，甚至出血，坏死区和汇管区内有大量慢性炎细胞，如淋巴细胞和巨噬细胞浸润，Kupffer细胞肥大增生，吞噬活跃。急性重型肝炎时，肝细胞再生现象不明显(图1735)。
(2) 临床病理联系：肝细胞大量且迅速出现溶解性坏死，可导致以下情况。① 胆红素大量入血引起肝细胞性黄疸。② 凝血因子合成障碍导致出血倾向，如皮肤或黏膜淤点、淤斑等。③ 肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能障碍导致肝性脑病，严重者由于胆红素代谢障碍及血循环障碍发生肾功能衰竭(肝肾综合征)。病人可出现少尿、氮质血症和尿毒症等表现。
(3) 结局：本型肝炎预后极差，死亡率高，大多数在短期内死亡。死亡原因主要为肝功能衰竭，其次为消化道大出血、急性肾衰竭、DIC等。少数迁延可演变为亚急性重型肝炎。
2. 亚急性重型肝炎
大多数由急性重型肝炎转变而来，少数病例由急性（普通型）肝炎恶化而致，或起始病变就较为缓和呈亚急性经过。病程较急性重型长，可长达数月。
(1) 病理变化：肉眼观，肝体积缩小，重量减轻，被膜皱缩不平，质地软硬程度不一，病程较长者可见大小不一的再生肝细胞结节，质地略硬。切面呈红褐色或土黄色，如因胆汁淤积可呈黄绿色，称为亚急性黄色肝萎缩。镜下观，本型肝炎的镜下特点是既有较大范围的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。坏死区及汇管区有大量炎性细胞浸润及纤维组织增生。肝小叶周边部有小胆管增生，可有胆汁淤积形成胆栓。
(2) 临床病理联系：因肝细胞有较大范围的坏死，故在临床上病人表现为较重的肝功能不全，实验室检查多项指标异常。
(3) 结局：如治疗得当且及时，病变可停止发展并有治愈的可能。多数常继续发展而转变为坏死后性肝硬化，病人可死于肝功能衰竭。
四、病毒性肝炎的治疗及护理原则
(一) 病毒性肝炎的治疗
(1) 急性肝炎主要采取支持与对症治疗。
(2) 慢性肝炎应根据病人的具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。
(3) 重型肝炎以综合疗法为主，预防和治疗各种并发症。
(二) 病毒性肝炎的护理原则
1. 一般护理
① 隔离消毒；② 休息时间为1～6个月，重型肝炎病人要绝对卧床休息；③ 饮食以清淡、多水、维生素丰富的食物为主。
2. 观察病情及并发症护理
重点观察生命体征，神志状态、黄疸、出血等。
案例引导
病人，男，20岁，学生。因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。既往史：3周前无明显诱因发热达38℃，2周前皮肤发黄。体格检查：皮肤略黄，巩膜黄染，肝区轻压痛和叩击痛。实验室检查：谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高，尿胆红素(+)，尿胆原(+)。初步诊断：黄疸型急性肝炎。
问题：请结合临床症状和体征说出诊断依据和病理的联系？