消化系统肿瘤
一、食管癌
食管癌(carcinoma of esophagus)是食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，以40岁以上男性发病较多，早期常缺乏明显症状，中、晚期以进行性吞咽困难为主要临床表现。
(一) 病因和发病机制
1. 饮食习惯
饮食过热、饮酒及吸烟所引起食管上皮的损伤与食管癌的发生相关。此外，食品中硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量增多，导致致癌物亚硝胺合成增多，也是引起食管癌的重要因素。
2. 环境因素
我国食管癌高发区地质土壤中所含微量元素与非高发区不同。
3. 其他
近年来，人乳头状瘤病毒(HPV)感染被认为是引起食管癌重要的相关因素。食物中缺乏维生素B2、维生素A及锌也可能是诱发因素。
(二) 病理变化
食管癌好发于三个生理性狭窄部，食管中段最多见，下段次之，上段较少。可分为早期癌和中、晚期癌。
1. 早期癌
早期食管癌病变较局限，仅累及黏膜层或黏膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移。临床症状不明显。
2. 中、晚期癌
中、晚期食管癌出现吞咽困难等临床症状。肉眼观可分四型。① 髓质型：最多见，累及食管全周或大部，质地软，色灰白，似脑髓。② 蕈伞型：圆形或扁圆形肿块向腔内突起。③ 溃疡型：多见，溃疡深达肌层，周边隆起，底部不平，出血、坏死及转移多见。④缩窄型：多浸润食管全周，管壁形成环形狭窄，近端食管扩张，出现梗阻较早，出血和转移较晚(图17-5-1)。
图17-5-1 食管癌大体类型
镜下观，食管癌组织学类型以鳞状细胞癌最常见，达90%。腺癌次之。未分化癌较少见，恶性程度高。
(三) 扩散和转移
1. 直接蔓延
依所发生的部位不同，其累及的范围及器官亦不同。食管上段癌可侵及喉、气管和颈部软组织；中段癌可侵及支气管、肺；下段癌可侵及贲门、膈肌和心包等处。
2. 淋巴道转移
淋巴道转移常见，与食管淋巴引流途径一致。上段癌可转移至颈部及上纵隔淋巴结；中段癌可转移至食管旁及肺门淋巴结；下段癌可转移至食管旁、贲门和腹腔上部淋巴结。
3. 血道转移
晚期病人可转移至肝、肺、肾等处。
(四) 临床病理联系
早期食管癌症状不明显，部分病人可表现为咽下哽噎感、胸骨后和剑突下食物滞留感、咽喉部干燥和紧缩感。中、晚期病人表现为进行性吞咽困难及食物反流，甚至不能进食，最终导致病人恶病质使全身衰竭死亡。
二、胃癌
胃癌(carcinoma of stomach)是黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤，好发于40～60岁，男多于女。在我国，胃癌在恶性肿瘤中发病率几乎是最高的。
(一) 病因及发病机制
胃癌的发病原因和机制尚未完全阐明，可能与下列因素相关。
(1)高盐饮食、熏制食品，含亚硝酸盐、防腐剂的食物及真菌污染的食物，均与胃癌发生呈不同程度的相关性。
(2) 遗传因素及吸烟等生活习惯可能与胃癌发生有一定的关系。
(3) 胃黏膜病变，如胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症等，可恶变为癌。
(4) 幽门螺旋杆菌感染可能是胃癌发生的重要始发因素。
(二) 病理变化和类型
胃癌好发于胃窦部小弯侧，其次为贲门部。依据癌组织侵及深度，可将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。
1. 早期胃癌
癌组织只限于黏膜层或黏膜下层，未达到肌层的胃癌，不论其范围大小，是否有淋巴结转移均称为早期胃癌。
2. 进展期胃癌
癌组织侵达肌层或全层，称为进展期胃癌。侵犯越深，预后越差，转移可能性越大。
肉眼观，进展期胃癌通常分为三种类型(图17-5-2)。
图17-5-2 胃癌大体类型
(1) 息肉型或蕈伞型(polypoid or fungating type)：呈结节状、息肉状或菜花状，病变向腔内生长，表面常有溃疡形成。
(2) 溃疡型(ulcerative type)：病变处组织坏死脱落形成溃疡，溃疡一般较大，边缘隆起呈火山口状，质脆，易出血，需与慢性消化性溃疡鉴别。
(3) 浸润型(infiltrating type)：癌组织在胃壁内呈局限性或弥漫性浸润生长，与周围组织无明显界限。如弥漫性浸润则胃壁增厚、变硬，皱襞大多消失，状如皮革，称为革囊胃。
胃癌的组织学类型主要是腺癌，分为乳头状腺癌或管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等。
(三) 扩散途径
(1) 直接蔓延，即癌组织浸润到浆膜层后可直接扩散至邻近器官和组织，可侵犯食管、肝和大网膜等。
(2) 淋巴道转移是其主要转移途径。依淋巴回流顺序，由近及远、由浅及深发生淋巴结转移。
(3) 血道转移多发生在胃癌晚期，常经门静脉转移到肝，其次为肺、骨及脑。
(4) 种植性转移是指胃癌特别是黏液腺癌或印戒细胞癌侵透浆膜后脱落腹腔，似播种样种植于大网膜及盆腔器官的腹膜等处。女性最常种植部位为卵巢。
(四) 临床病理联系
早期胃癌多无明显临床症状。进展期胃癌可出现食欲不振、消瘦、无力、贫血等。癌组织浸润破坏，常出现上腹部疼痛逐渐加重。贲门癌可导致吞咽困难。幽门癌可引起幽门梗阻。癌侵透浆膜引起穿孔导致弥漫性腹膜炎。
(五) 胃癌的治疗及护理原则
1. 胃癌的治疗
(1) 手术治疗：为目前根治胃癌的首选方法。
(2) 化学治疗：是一种辅助治疗方法，可杀灭体内残存的癌细胞。
(3) 内窥镜治疗： 是早期胃癌的非手术治疗方法。
(4) 放射治疗、生物免疫治疗等。
2. 胃癌的内科护理原则
(1) 休息。
(2) 饮食和营养护理： 给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。必要时行静脉营养。
(3) 药物及疼痛的护理。
(4) 预防感染及合并症的发生。
三、大肠癌
大肠癌(carcinoma of the large intestine)包括结直肠癌(colorectal cancer)，是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发病年龄多在40～60岁，且趋向年轻化。
(一) 病因及发病机制
环境因素和遗传因素与大肠癌的发生密切相关。
(1) 高脂肪、高蛋白、高盐和低纤维饮食与大肠癌的发生密切相关。
(2) 遗传因素的调查证明，家族性腺瘤性息肉发生癌变的可能性几乎高达100%。
(3) 某些癌前病变或慢性疾病与大肠癌关系密切，如肿瘤性息肉、慢性溃疡性结肠炎、肠血吸虫病及Crohn病等可通过黏膜上皮异常增生而发生癌变。
(二) 病理变化
大肠癌好发部位为直肠和乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。癌组织限于黏膜下层，无淋巴结转移称早期大肠癌。侵犯肌层者称进展期大肠癌，肉眼观察，大肠癌可分四型。
1. 隆起型
肿瘤向腔内外生性生长，好发于右半结肠。
2. 溃疡型
较多见，肿瘤表面形成溃疡，形如火山口状，好发于直肠和乙状结肠。
3. 浸润型
肿瘤在肠壁深层浸润生长，常累及肠管全周，致肠壁增厚、狭窄，好发于直肠和乙状结肠。
4. 胶样型
外观及切面均呈半透明胶冻状，好发于右侧结肠和直肠。预后较差。
组织学上主要可将其分为乳头状腺癌和高分化管状腺癌，其次为低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。
(三) 扩散和转移
(1) 局部扩散， 癌侵及浆膜后可直接累及相邻组织和器官，如腹膜、前列腺、膀胱等。
(2) 淋巴道转移， 先转移至癌所在部位的局部淋巴结，再至远隔淋巴结。
(3) 血道转移， 晚期易通过门静脉转移至肝，也可经体循环到肺、脑、骨骼等处。
(4) 种植性转移，指癌组织穿透肠壁后脱落种植腹膜表面。
(四) 临床病理联系
早期多无明显症状，以后出现排便习惯与粪便形状的变化，以便血最多见。还可出现腹部疼痛、腹部肿块，后期出现贫血、消瘦、腹腔积液及恶病质。
四、原发性肝癌
原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。发病年龄多在中年及以上，男多于女。血中甲胎蛋白(AFP)测定和影像学检查可提高早期肝癌的检出率。
(一) 病因及发病机制
(1) 病毒性肝炎：流行病学及病理学资料均表明乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。
(2) 肝硬化:据统计，一般经7年左右肝硬化可发展为肝癌，其中以坏死后性肝硬化为最多，肝炎后肝硬化次之，在我国尤为明显。
(3) 致癌物质作用:真菌及其毒素、黄曲霉菌、青霉菌、亚硝胺类化合物等都可引起实验性肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往比较严重，食物中含亚硝胺类化合物往往较高。
(二) 病理变化
早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过2个，合计最大直径在3cm以下，病人常无临床症状。
晚期肝癌用肉眼可将其分为如下三型。
图17-5-3 巨块型肝癌
1. 巨块型
肿瘤体积巨大，圆形，直径常大于15 cm，多位于肝右叶内。中心部常有出血、坏死(图17-5-3)。(https://www.daowen.com)
2. 多结节型
最多见，肿瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，有的相互融合形成较大的结节。
3. 弥漫型
癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上，形态上与肝硬化易混淆。此型少见。
组织学上以肝细胞癌最多见，分化程度差异很大。较为少见的是胆管上皮癌，呈腺癌的形态变化。
(三) 蔓延和转移
肝癌首先在肝内直接蔓延和转移。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。侵入到肝表面的癌细胞脱落后可种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
(四) 临床病理联系
早期无明显表现。临床上病人除有肝硬化症状外，还可出现进行性消瘦、肝区疼痛、肝迅速增大等表现。
五、胰腺癌
胰腺癌(carcinoma of pancreas)较为少见，是发生在胰腺外分泌腺体的恶性肿瘤。病人年龄多在40～70岁之间，男多于女。近年来，胰腺癌发病有增高趋势并且预后极差而被称为新的“癌中之王”。
(一) 病因及发病机制
目前，胰腺癌的病因及发病机制尚不十分清楚，最近的研究表明，吸烟是胰腺癌发病最主要的环境因素，此外，饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎及高脂肪、高胆固醇饮食也可增加患胰腺癌的风险。
(二) 病理变化
胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺，但以胰头部最多。肉眼观，肿瘤呈圆形或卵圆形，突出于胰腺表面。边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。镜下，常见类型有腺癌、未分化癌和鳞状细胞癌，鳞状细胞癌少见。
(三) 扩散转移
胰头癌早期可直接蔓延到邻近组织。经门静脉肝内转移最为常见，尤以体尾部癌为甚。远隔部位可转移至肺、骨等处。
(四) 临床病理联系
胰头癌的主要症状是无痛性、逐渐加重的黄疸。胰体尾部癌常因癌组织侵入门静脉而产生腹腔积液，压迫脾静脉发生脾大，侵入腹腔神经丛而发生深部疼痛。如不能早期发现、早期诊断和早期治疗，则预后不佳，多在一年内死亡。
(五) 胰腺癌的治疗和护理
1. 胰腺癌的治疗
手术是胰腺癌首选的治疗方法。但是，由于大多数病人发现时已是晚期，手术切除的机会少，手术难度大。目前多采用中西医结合的治疗方法，手术后辅助化疗，但病人预后差。
2. 胰腺癌的护理
(1) 改善病人营养状况，降低术后并发症。
(2) 术后密切观察血压、脉搏、呼吸，预防休克，保持水、电解质酸碱平衡。
(3) 控制继发性糖尿病。
小结
急性胃炎病变表现为胃黏膜弥漫性充血、水肿、点状出血；严重者黏膜糜烂、坏死、广泛性出血，甚至形成溃疡和穿孔。急性胃炎可分为急性卡他性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性出血性胃炎和急性感染性胃炎。
慢性胃炎发病率高，多由急性胃炎迁延不愈转变而来，是胃黏膜的慢性非特异性炎症。其发病是多种因素作用的结果。慢性胃炎主要分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种类型。重度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生为癌前病变。
消化性溃疡是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，十二指肠溃疡发病率高于胃溃疡。胃溃疡多发于胃小弯近幽门部，十二指肠溃疡多发于十二指肠球部。其主要临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等。本病常反复发作，呈慢性经过。常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。
病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。临床分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎。其中急性病毒性肝炎最常见。
肝硬化是由多种原因引起的常见的慢性肝脏疾病。主要病变为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬，肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建而形成肝硬化。肝硬化病程较长，后期则出现不同程度的门脉高压和肝功能障碍。我国以门脉性肝硬化最为常见，其次为坏死后性肝硬化。
目标检测
一、名词解释
1. 溃疡病2.桥接坏死 3.肝硬化4.假小叶
二、选择题
(一) A1型题
1. 慢性萎缩性胃炎多好发于()。
A. 胃窦部B. 胃大弯C. 胃小弯D. 贲门E. 胃底部
2. 胃溃疡病的好发部位是()。
A. 胃小弯近贲门B. 胃体C. 胃窦部
D. 胃大弯E. 胃底
3. 下列哪项不是胃溃疡的并发症？()
A. 穿孔B. 出血C. 愈合D. 癌变E. 幽门狭窄
4. 哪一项不是十二指肠溃疡表现？()
A. 溃疡位置多在十二指肠球B. 溃疡大小多为1 cm左右C. 肠壁较薄易出血
D. 肠壁较薄易穿孔E. 容易癌变
5. 重度慢性肝炎特征性病变是()。
A. 碎片状坏死B. 凝固性坏死C. 广泛桥接坏死
D. 肝细胞气球样变E. 点状坏死
6. 关于急性普通型病毒性肝炎的病变，下列哪项是错误的？()
A. 气球样变B. 嗜酸性变C. 点状坏死
D. 结缔组织增生E. 溶解性坏死
7. 我国门脉性肝硬化的常见原因是()。
A. 慢性酒精中毒B. 营养缺乏C. 毒物中毒
D. 病毒性肝炎E. 药物中毒
8. 下列哪项不属于门脉高压症的表现？()
A. 脾大B. 肝大C. 食道静脉曲张
D. 痔核形成E. 腹腔积液
9. 下列情况中哪一项与肝硬化时肝功能障碍无关？()
A. 血清白蛋白下降B. 出血倾向C. 肝性脑病
D. 脾大E. 黄疸
10. 门脉性肝硬化最严重的并发症是()。
A. 静脉曲张B. 脾大C. 腹腔积液
D. 肝性脑病E. 雌激素灭活降低
(二) A2型题
11. 病人，男，50岁，10多年前曾患乙型肝炎，近几年面胸部等常出现蜘蛛状血管痣。1个月前发现黄疸、腹腔积液。B超检查肝脏明显缩小、表面高低不平，脾脏肿大，最可能的诊断是()。
A. 门脉性肝硬化B. 酒精性肝硬化C. 慢性重症肝炎
D. 胆汁性肝硬化E. 坏死后肝硬化
12. 病人，男，25岁，劳动后上腹痛1周，有空腹痛及夜间痛，进食后好转。黑便3天，查体：上腹压痛， 无反跳痛，未触及肿块。此病人最可能的诊断是()。
A. 十二指肠球部溃疡病B. 胃癌C. 急性胃炎
D. 慢性胃炎E. 肝硬化
(三) A4型题(13～14题共用题干)
病人，男，40岁，患胃病多年。某日饱餐后出现上腹部剧痛3 h，伴恶心、呕吐就诊。初步体格检查：神志清楚，全腹明显压痛，呈板样强直，肠鸣音消失。
13. 分诊护士应首先判断该病人最可能为()。
A. 胃穿孔B. 胰腺炎C. 消化道感染D. 急性胃肠炎E. 胆囊炎
14. 分诊护士最恰当的处理是()。
A. 优先普通外科急诊B. 慢诊观察C. 急诊按序就诊
D. 回家继续观察E. 进一步询问病史
病人，女，50岁，10年前病理诊断为重度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，未给予系统治疗。近半年来，出现上腹痛，食欲减退，体重明显下降，上腹部可触及包块。
15. 对该病人应该初步诊断为()。
A. 胃癌B. 胃溃疡
C. 重度慢性萎缩性胃炎D. 十二指肠溃疡
E. 胃下垂
16. 为明确诊断进一步做哪项检查最有帮助()。
A. 血常规B. B超C. 钡餐D. 心电图E. 胃镜
17. 若该病人诊断为早期胃癌。首选的治疗方法是()。
A. 内镜下切除B. 手术治疗C. 服用抗癌药物
D. 放射治疗E. 免疫治疗
【答案】1. A2. C3. C4. E5. C6. D7. D8. B9. D10. D11. A
12. A13. A14. A15. A16. E17. B
三、问答题
1. 试述慢性胃溃疡的病变及其合并症。
2. 试述慢性重度病毒性肝炎的病变特点、临床病理联系及结局。
3. 肝硬化门脉高压症和肝功能障碍可有哪些后果？
( 金月玲)
参考文献
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