肝性脑病的防治原则
肝性脑病是肝功能不全发展至晚期失代偿阶段的最终临床表现，死亡率高。根据肝性脑病的诱因和发病机制，在防治上应采取综合性措施，其中去除诱因和防治并发症尤为重要。
一、消除诱因
谨防诱因的出现，无论对尚未发生肝性脑病的肝功能严重障碍的病人，抑或是已经发生肝性脑病的病例，都是十分重要的。主要措施如下：① 严格限制蛋白质摄入量，减少氮负荷，在限制蛋白质的同时可增加葡萄糖和维生素等营养物质；② 严禁病人吃粗糙食物，防止消化道出血；③ 慎用镇静剂、利尿剂和麻醉剂，警惕药物蓄积的可能；④ 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内；⑤ 大量放腹腔积液、低血钾等可诱发肝性脑病，应注意预防。
二、降低血氨
(1) 口服乳果糖等来控制肠道产氨。乳果糖可在肠道细菌作用下形成乳酸和少量醋酸，抑制肠道细菌的产氨作用，降低肠道pH值，从而减少氨的吸收，还可吸引血中氨向肠道扩散，以利排出。这样既可降血氨，又可清除氨。
(2) 用谷氨酸、精氨酸等药物来降低血氨。谷氨酸的作用在于可结合氨生成谷氨酰胺；精氨酸的作用则在于维持鸟氨酸循环，促进尿素合成。
(3) 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。
(4) 口服新霉素，以抑制肠道细菌，减少产氨。
三、其他治疗措施
(1) 可口服或静脉注射以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，通过恢复血氨基酸平衡来治疗肝性脑病。
(2) 可给予左旋多巴，使其与脑内假性神经递质竞争，增强正常神经递质的功能，促进病人清醒。
(3) 临床上也配合采取一些保护脑细胞功能、维持呼吸道通畅、防止脑水肿等措施。
四、肝性脑病的护理
(1) 饮食护理：意识障碍期病人应禁食动物性蛋白，以植物性蛋白为好，尽量少给予脂肪类物质。食物配制应注意含有丰富的维生素，但不宜用维生素B6，以防减少中枢神经系统的正常传导递质。因维生素B6可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织。
(2) 休息和防护：对肝性脑病病人要有专人进行看护，床上要安床栏，躁动者还要用约束带，以保证病人的安全。采取舒适体位并定时变换，防止产生压疮。
(3) 做好口腔护理：保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系统感染。
(4) 吸氧：必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。
(5) 建立静脉通路：及时合理用药 注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。
(6) 保持大便通畅。
小结
肝功能不全的晚期，往往发展至肝功能衰竭。肝功能衰竭的病人，在临床上常会出现一系列神经精神症状，病情严重的病人最后可进入昏迷状态。这种在严重肝病时所继发的神经精神综合征，称为肝性脑病。
肝性脑病病因分为内源性(伴有广泛肝细胞坏死的肝炎、中毒性或药物性肝炎、严重胆道感染、晚期肝癌等)和外源性(肝硬化、原发性肝癌和/或门体静脉分流术、血吸虫性肝硬化等)两类。目前认为肝性脑病的发病机制是肝细胞受损导致清除氨减少，而产氨增多，血氨浓度升高，从而使氨进入脑干扰脑组织能量代谢而引起肝性脑病。肝性脑病防治的关键是防止诱因，避免降低血氨。
目标检测
一、名词解释
1. 肝性脑病2. 假性神经递质
二、选择题
(一) A1型题
1. 肝性脑病时血氨水平升高的最主要原因是()。
A. 上消化道出血
B. 消化道吸收和排空障碍，氨的生成增多
C. 肝硬化晚期合并肾功能衰竭而发生氮质血症
D. 鸟氨酸循环障碍
E. 肌肉收缩加剧，腺苷酸分解产氨增加
2. 肝性脑病的正确概念是()。
A. 肝功能衰竭所致的精神紊乱性疾病B. 肝功能衰竭所致的精神神经综合征
C. 肝功能衰竭所致的昏迷D. 肝功能衰竭并发脑水肿
E. 肝疾病并发脑部疾病
3. 胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是()。
A. 血液中尿素浓度下降B. 肠道细菌受抑制
C. 肠内pH值小于5D. 胆汁分泌减少
E. 蛋白质摄入减少
4. 肝硬化病人血氨增高的主要因素是()。
A. 胃肠运动增加B. 胃肠道出血C. 脂肪摄入减少
D. 碳水化合物食入增多E. 肠道细菌活动减弱
5. 血氨升高引起肝性脑病的机制是()。
A. 影响大脑皮质的兴奋传导过程B. 使脑内形成谷氨酰胺减少
C. 抑制大脑边缘系统D. 干扰脑细胞能量代谢
E. 使去甲肾上腺素作用减弱
6. 肝性脑病时血氨生成过多的最常见来源是()。
A. 肠道产氨增多B. 肌肉产氨增多C. 脑产氨增多
D. 氨从肾重吸收增多E. 血中NH4+向NH3转化增多
7. 假性神经递质的毒性作用是()。(https://www.daowen.com)
A. 对抗乙酰胆碱B. 阻碍三羧酸循环C. 抑制糖酵解
D. 降低谷氨酸和天门冬氨酸E. 干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能
8. 假性神经递质引起肝性脑病的机制是()。
A. 干扰脑的能量代谢
B. 使脑细胞产生抑制性突触后电位
C. 干扰脑细胞膜的功能
D. 与正常神经递质竞争受体，但其效应远较正常神经递质为弱
E. 引起血浆氨基酸失衡
9. 下述诱发肝性脑病的因素中，最为常见的是()。
A. 消化道出血B. 利尿剂使用不当C. 便秘
D. 感染E. 尿毒症
10. 消化道出血诱发肝性脑病的最主要机制是()。
A. 引起失血性休克B. 肠道细菌作用下产生氨C. 脑组织缺血缺氧
D. 血液中苯乙氨和酪氨增加E. 破坏血脑屏障，假性神经递质入脑
(二) A2型题
11. 病人，男，68岁，患肝硬化3年，呕血、黑便3天。在急诊行输血、补液治疗，无意识障碍。病人既往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生，首先应采取哪项措施？()
A. 输血、补液治疗B. 预防性应用精氨酸
C. 预防性应用抗生素D. 灌肠导泻，清除积血
E. 给予保肝药
(三) A4型题(12～13题共用题干)
病人，男，56岁，肝硬化病史12年。8 h前，突然出现大量呕血，柏油样便，2 h前出现意识障碍，定向力丧失，计算力下降。血压80/50 mmHg，血红蛋白60 g／L，血清白蛋白28 g／L，血氨160 mmol／L，尿少。
12. 此病人初步诊断为()。
A. 肝癌B. 肝硬化合并肝癌C. 消化道出血
D. 肝性脑病E. 消化道出血、肝性脑病
13. 以下哪项处理不正确？()
A. 立即输血补液B. 蛋白质摄入应限制在40～60 g／d
C. 酸化肠道D. 抑制肠道细菌
E. 碱化肠道(降低肠道pH值)
(14～15题共用题干)
肝硬化病人因腹泻发生昏迷，查血钾 2.6 mmol/L，血钠136 mmol/L， 血氨1467 mmol/L，血pH值7.4。诊断为肝性脑病。
14. 宜选用药物是()。
A. 谷氨酸钠B. 谷氨酸钾C. 盐酸精氨酸D. 乳果糖E. 左旋多巴
15. 引起该病人肝性脑病的主要诱因是()。
A. 低钾血症B. 腹泻C. 血氨升高D. 碱中毒E. 无明显诱因
【答案】1. D2. B3. C4. B5. D6. A7. E8. D9. A10. B11. D
12. E13. E14. E15. B
三、问答题
1. 试述肝功能衰竭病人氨生成增多的机制。
2. 简述肝性脑病的分类和分期。
3. 简述肝性脑病的治疗和护理原则。
四、病例分析
病例摘要：病人，男，56岁。既往史：乙型肝炎病史20余年，肝硬化病史5年余，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39 ℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话及扑翼样震颤。实验室检查：血氨为156 μmol/L(一般不超过59 μmol/L)。最后进入昏迷状态。
问题：试分析该病人发生肝性脑病的诱发因素。
(金月玲)
参考文献
［1］ 金惠铭，王建枝. 病理生理学［M］. 7版.北京：人民卫生出版社, 2008.
［2］ 裴素霞. 病理生理学［M］. 北京：科学出版社，2007.
［3］ 张敏吉. 病理学［M］. 3版.北京：人民卫生出版社， 2006.
［4］ 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会. 2011全国护士执业资格考试指导［M］. 北京：人民卫生出版社， 2011.
［5］ 姚景鹏. 内科护理学［M］. 2版.北京：人民卫生出版社，2001.