第三节 尿毒症
尿毒症(uremia)是指急性和慢性肾功能衰竭发展到严重阶段，代谢终产物和内源性毒物在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能失调，从而引起的一系列自身中毒症状。
一、尿毒症的发病机制
尿毒症的发病机制尚不完全清楚。目前认为，与蛋白质代谢终末产物和内源性毒物在体内潴留有关。研究发现，尿毒症病人血浆中有200多种代谢产物和毒性物质，其中有一部分可引起尿毒症症状，称为尿毒症毒素。目前受到重视的毒性物质如下。
1. 大分子毒性物质
引起尿毒症的大分子毒性物质有甲状旁腺素、促胃液素、胰岛素等激素。其中甲状旁腺素的毒性作用最明显。甲状旁腺素分泌过多，可导致肾性骨营养不良、皮肤瘙痒、贫血、周围神经受损、心肌损害等。
2. 中分子毒性物质
这类毒性物质包括正常代谢产物、多肽及细胞或细菌裂解产物等。高浓度的中分子毒性物质可引起神经系统病变、运动失调、嗜睡等。此外，对白细胞的免疫及吞噬功能也有抑制作用。
3. 低分子毒性物质
这类物质主要有尿素、胍类、酚类及胺类等物质。尿素的刺激作用可导致心包炎、胸膜炎等，尿素的代谢产物氰酸盐可影响神经中枢的整合功能。血液中尿素浓度过高可引起头痛、恶心、呕吐、出血倾向等症状。胍类物质(如甲基胍、胍基琥珀酸等)可引起厌食、恶心、呕吐、抽搐、出血、溶血等症状。胺类物质(如脂肪族胺、芳香胺、多胺等)可引起肌肉阵发性痉挛、扑翼样震颤、恶心、呕吐等症状，以及促进脑水肿的发生。
二、主要临床表现
1. 神经系统
尿毒症病人神经系统的症状最明显，主要表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
(1) 尿毒症性脑病：在尿毒症早期，病人往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。
(2)外周神经病变：尿毒症病人血液中甲状旁腺素、胍类物质增多，导致外周神经脱髓鞘和轴索变性。病人可出现肢体麻木、刺痛、痛觉过敏甚至麻痹。
2. 消化系统
消化系统症状出现最早、最突出，可出现食欲不振、恶心、呕吐、口腔溃疡、消化道黏膜出血等。其发生与消化道排出尿素增多，在肠道细菌尿素酶的作用下，分解产氨刺激有关。
3. 心血管系统
尿毒症病人由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭、心律失常和心肌受损等，尿毒症病人因心血管并发症而死亡的可达50％。由于尿素的刺激作用，还可发生无菌性心包炎。尿毒症心包炎是CRF晚期的常见并发症，以往认为尿毒症病人并发心包炎是病变加重生命垂危的标志。
4. 呼吸系统
酸中毒可使呼吸加深、加快，严重时呼吸中枢抑制，可出现深而慢的呼吸。潴留的尿素经气管呼出可引起喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等，毒性物质刺激胸膜可引起纤维蛋白性胸膜炎。尿素经唾液酶分解为氨，病人呼出的气体有氨味。
5. 皮肤
皮肤瘙痒是病人常见的症状。其机制为甲状旁腺素和毒性物质在体内蓄积所致。尿素沉积于皮肤，刺激神经末梢，引起皮肤瘙痒。尿素随汗液排出可在汗腺开口处形成白色结晶，即为尿素霜。
6. 免疫系统
由于免疫功能低下，主要为细胞免疫功能障碍，中性粒细胞吞噬杀菌能力下降。60%以上尿毒症病人常有严重感染，此为主要死因之一。
三、慢性肾功能衰竭与尿毒症防治与护理原则
1. 治疗原发病
积极治疗原发病，防止肾实质进行性破坏。
2. 减轻负荷
减轻肾脏负荷，消除肾功能恶化的诱因。
3. 对症治疗
积极采取对症治疗，如纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善贫血和出血。提高机体免疫力，防止感染等。
4. 透析疗法
透析疗法包括血液透析和腹膜透析。这是一种能快速消除体内毒素的最直接办法，在体内产生大量毒素危及生命时，可立即清除毒素，使身体内环境达到基本平衡，使生命能够得到维持，也就给下一步治疗带来时机。
透析疗法是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。透析疗法并不能治愈尿毒症或肾功能衰竭，它的作用是尽量以人工肾来取代已失去功能的肾脏，从而维持生命。透析疗法可分为血液透析和腹膜透析两种，它们各有利弊。
(1) 血液透析疗法：将病人的血液和透析液同时引进透析器(两者的流动方向相反)，利用透析器(人工肾)的半透膜，将血中蓄积的过多毒素和过多的水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒及电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。血液透析的适应证包括：① 急性肾功能衰竭；② 急性药物或毒物中毒；③ 慢性肾功能衰竭；④ 肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者；⑤ 其他疾病。血液透析的主要优点：对分子量较小的物质，如尿素等，其清除率较高，故能在较短的时间内，令病人的血生化指标恢复正常。主要缺点：人工肾等设备较昂贵，操作要求很高，在基层医疗单位较难开展。
(2) 腹膜透析疗法：腹膜透析是利用腹膜作半透膜 ，通过腹透管向腹腔注入腹透液，通过弥散原理清除毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，通过渗透原理(向腹透液内加葡萄糖以提高腹透液的渗透压)以达到超滤脱水，替代肾脏的排泄功能。 腹膜透析的设备较血液透析简单，可在床边操作，又可避免体液平衡的突然变化。缺点是易发生腹膜炎，小分子物质清除率低， 蛋白质丢失多， 透析液中含糖，可能出现高血糖等。
5. 肾移植
肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的病人，是治疗慢性肾功能衰竭和尿毒症的一项有效手段。
肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植,习惯把同种肾移植简称为肾移植。1960年吴阶平院士在我国率先实行第一例人体肾移植。20世纪70年代肾移植在全国展开。我国每年进行肾移植手术6 000例左右，肾移植病人10年存活率已经超过60%，存活时间最长达32年。
成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧，而且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官保存技术等。肾脏移植手术一般需4~6 h。手术是由腹部开刀，植入的新肾被置放在下腹部靠近腹股沟处(如右侧髋窝)，不需要拿掉原有的两颗肾脏，而只需将新肾的血管接到受赠者腹部血管，并且将新肾的输尿管植入受赠者的膀胱壁即可。
目前肾移植还存在不少困难。找到合适的移植肾的过程是复杂的，确定移植的肾与受者在血型和组织型上是否良好匹配，需要进行各种各样的检查。移植病人必须使用免疫抑制药物预防移植肾被排斥。这些药物具有副作用，会增加患感染和某种类型的肿瘤的风险。移植病人需要终生服药。
小结
肾功能衰竭是指各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，代谢产物不能充分排出而蓄积于体内，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据病程长短和发病急缓，将肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。急、慢性肾功能衰竭发展到终期，出现全身中毒症状，称为尿毒症。
急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，导致机体内环境出现迅速而严重紊乱的病理过程。少尿型急性肾功能衰竭较为常见，按其发展过程，可分为少尿期、多尿期、恢复期三个阶段。少尿期是病情最危重的阶段。表现为少尿、无尿、血尿、蛋白尿、管型尿、代谢性酸中毒、水中毒、氮质血症、高钾血症等。
慢性肾功能衰竭是指各种疾病造成肾单位呈慢性、进行性破坏，使健存肾单位逐渐减少，以致泌尿功能显著下降，最终导致机体内环境严重紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的病理过程。会出现尿液的变化(多尿、少尿、夜尿、轻中度蛋白尿、血尿和管型尿等)，水、电解质及酸碱平衡紊乱，氮质血症，出血倾向，肾性贫血，肾性高血压等一系列表现。
尿毒症是指急性和慢性肾功能衰竭发展到严重阶段，代谢终产物和内源性毒物在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自身中毒症状。其中，神经系统的症状最明显，主要表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
目标检测
一、名词解释
1. 急性肾功能衰竭2. 慢性肾功能衰竭3. 氮质血症4. 尿毒症
5. 健存肾单位6. 肾性骨营养不良
二、选择题
(一) A1型题
1. 引起急性功能性肾衰的关键因素是()。
A. 有效循环血量减少B. 心输出量异常C. 肾灌流不足
D. 肾小球滤过面积减小E. 肾血管收缩
2. 能引起肾前性急性肾功能衰竭的原因是()。
A. 肾动脉硬化B. 急性肾炎C. 肾血栓形成D. 休克早期E. 休克晚期
3. 急性肾功能衰竭少尿期酸碱平衡紊乱表现为()。
A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒(https://www.daowen.com)
D. 呼吸性酸中毒E. 混合型酸碱平衡紊乱
4. 急性肾功能衰竭病人少尿的发生的关键机制是()。
A. 肾灌注压下降B. 肾血管收缩C. 肾小管阻塞
D. 肾小管原尿反流E. 肾小球滤过率降低
5. 急性肾衰竭少尿期病人最危险的变化是()。
A. 水中毒B. 高钾血症C. 少尿
D. 代谢性酸中毒E. 氮质血症
6. 引起慢性肾衰竭最常见的原因是()。
A. 慢性肾盂肾炎B. 肾结核C. 多囊肾
D. 全身性红斑性狼疮E. 慢性肾小球肾炎
7. 慢性肾衰竭的发展阶段可分为()。
A. 少尿期、多尿期、恢复期B. 多尿期、少尿期、衰竭期
C. 代偿期、失代偿期、尿毒症期D. 代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期
E. 代偿期、肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期
8. 慢性肾衰竭病人一般不会出现()。
A. 夜尿B. 多尿C .少尿D. 高渗尿E. 蛋白尿
9. 有关尿毒症性脑病的病理和临床表现，下列哪一项是错误的？()
A. 早期表现为大脑兴奋B. 晚期可嗜睡与昏迷
C. 脑实质出血、水肿D. 记忆力减退
E. 神经细胞变性
10. 尿毒症时最早最突出的症状是()。
A. 尿毒症脑病B. 消化道症状C. 心律紊乱
D. 尿毒症肺炎E. 皮肤瘙痒
(二) A2型题
病人，20岁，在地震中被倒塌的房子砸伤，失血过多，紧急送医院检查，尿少，血压50~80 mmHg, 血中BUN高于正常值。
11. 病人所患疾病属于下列哪一项？()
A. 肾前性急性肾衰竭B. 肾性急性肾衰竭
C. 肾后性急性肾衰竭D. 慢性肾衰竭
E. 肾功能正常
病人患“慢性肾炎”十余年，近一个月来出现多尿、夜尿、低比重尿、血肌酐和血尿素氮明显高于正常。
12. 该病人应该诊断为()。
A. 肾前性急性肾衰竭B. 肾性急性肾衰竭
C. 肾后性急性肾衰竭D. 慢性肾性肾功能衰竭
E. 肾后性慢性功能衰竭
(三) A4型题（13~14题共用题干）
病人，孙某，男，38岁，患有慢性肾小球肾炎十余年。近一周来出现频繁恶心、呕吐、乏力、鼻出血等症状，遂来医院诊治。血压160/133 mmHg， 心脏听诊可听到心包摩擦音。实验室检查：Hb 96 g/L， BUN 35 mmol/L。 病人尚有水肿，反应较为迟钝，肢体麻木等症状。
13. 对该病人的正确诊断应该是()。
A. 急性肾功能衰竭B. 肾功能不全C. 尿毒症
D. 心功能不全E. 肝功能不全
14. 应该如何抢救病人？()
A. 吸氧B. 给予强心剂
C. 给予帮助消化的药物D. 立即联系透析
E. 理疗肢体麻木
【答案】1. C2. D3. A4. E5. B6. E7. E8. D9. A10. B11. A
12. D13. C14. D
三、问答题
1. 试述急性肾功能衰竭的临床分类。
2. 试述少尿型急性肾功能衰竭少尿期的功能和代谢的变化。
3. 试述慢性肾功能衰竭时机体功能和代谢的变化。
4. 试述尿毒症的主要临床表现。
(衷国权)
参考文献
［1］ 郎志峰.病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003.
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