子宫颈疾病
一、慢性子宫颈炎
子宫颈可发生急性或慢性炎症，但以慢性炎症居多。慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)是育龄期女性最常见的妇科疾病，临床主要表现为白带增多。
（一） 病因
慢性子宫颈炎常由链球菌、肠球菌和葡萄球菌引起，少数亦可由其他病原微生物包括沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus)、人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)等感染引起的损伤。此外，经期不注意卫生、分娩及机械损伤也是慢性子宫颈炎的诱发因素。
（二） 病理变化
根据临床病理特点分以下四种类型。
1. 子宫颈糜烂(erosion of cervix)
子宫颈糜烂是慢性子宫颈炎最常见的一种病理改变，分为真性糜烂和假性糜烂。覆盖在子宫颈阴道部的鳞状上皮坏死脱落，形成浅表的缺损称为子宫颈真性糜烂，较少见。临床上常见的子宫颈糜烂实际上是子宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈管黏膜柱状上皮增生向下延伸取代，由于柱状上皮较薄，上皮下血管充血较易显露而呈红色，病变黏膜呈边界清楚的鲜红色，呈糜烂样，实际上不是真性糜烂，不需要治疗，属于女性宫颈正常生理现象。肉眼观察，子宫颈外口病变处的黏膜鲜红色、边界清楚，为糜烂区。
组织学观察：子宫颈间质内水肿伴有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润(图21-1-1)。
图21-1-1 子宫颈糜烂（引自中国医科大学邱雪杉病理学课件）
注：宫颈腺体增生，间质大量淋巴细胞浸润。
2. 子宫颈囊肿(Nabothian cyst)
慢性子宫颈炎时，子宫颈黏膜腺体因纤维结缔组织增生及鳞状上皮化生，压迫或阻塞子宫颈管腺体的开口，使黏液潴留，腺体逐渐扩大呈囊状，形成子宫颈囊肿，称为纳博特囊肿。
肉眼观察，子宫颈外口见单个或多个大小不一的灰白色透明囊泡，内含黏稠分泌物。
组织学观察，腺体呈囊性扩张，囊壁被覆单层柱状或扁平上皮细胞，腔内充满黏稠分泌物。
3. 子宫颈息肉(cervical polyps)
如果子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生，即可形成向子宫颈黏膜表面突出的带蒂肿物，称子宫颈息肉。肉眼观察，子宫颈口处常见单个或多个息肉，直径数毫米至数厘米，鲜红色，质软湿润，易出血，可有细蒂与黏膜相连(图21-1-2)。组织学观察，息肉表面被覆单层柱状上皮或鳞状上皮细胞，由增生的腺体和结缔组织构成，伴有间质充血、水肿、淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。
图21-1-2 子宫颈息肉（引自中国医科大学邱雪杉病理学课件）
注：子宫颈黏膜过度增生向宫颈外口突起形成一个带蒂的肿块。
4. 子宫颈肥大(cervical hypertrophy)
由于子宫颈炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，炎细胞浸润，腺体和间质的增生，使子宫颈体积增大，称子宫颈肥大。肉眼观察，子宫颈体积增大，表面光滑，质地较硬，色苍白。组织学观察，子宫颈鳞状上皮增厚，腺体增生。间质纤维组织增生，血管充血，淋巴细胞浸润。
(三) 病理与护理临床联系
1. 病情观察
观察白带的量、颜色、性质，有无腹坠、腰酸、下腹疼痛等。
2. 用药护理
一般在月经干净后3~7天进行物理治疗、药物治疗、手术治疗。
3. 生活护理
保持外阴清洁，禁止盆浴，注意个人卫生等。
4. 心理护理
解除病人的思想顾虑，减轻心理压力，保持良好的心态。
5. 健康教育
指导妇女定期作妇科检查。
二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌
(一) 子宫颈上皮内瘤变
1. 子宫颈上皮异型增生(cervical epithelial dysplasia)
子宫颈上皮异型增生是指子宫颈鳞状上皮细胞出现不同程度的异型性。病变由基底层逐渐向表层发展，表现为细胞大小、形态不一，核增大而深染，核浆比值增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱。依据其病变程度不同分为三级：Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3~2/3；Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。子宫颈上皮异型增生属癌前病变。
2. 子宫颈原位癌(carcinoma in situ)
异型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变仅局限于上皮层内，未突破基底膜向下浸润生长，称原位癌(图21-1-3)。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺管口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍属于原位癌的范畴。
新进的分类中，将子宫颈上皮异型增生和原位癌称为子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)。子宫颈上皮异型增生到原位癌的演变过程称上皮内瘤变，是一个逐级演变的过程。CIN分三级，CIN Ⅰ级相当于Ⅰ级异型增生；CINⅡ级相当于Ⅱ级异型增生；CINⅢ级则包括Ⅲ级异型增生和原位癌。子宫颈上皮CIN Ⅰ级和CINⅡ级不一定发展为CINⅢ级乃至浸润癌，如经适当治疗，大多数可逆转或治愈(图21-1-4)。CIN发病的常见部位是子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处，多无自觉症状，肉眼观无特殊改变，需进行脱落细胞学或组织病理学检查才能确诊。目前，CIN的分类方法已逐渐被临床和病理医生接受。
图21-1-3 子宫颈原位癌
注：宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据，但基底膜完整。
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图21-1-4 子宫颈上皮内瘤变
注：(a)CINⅠ级，异型细胞局限于上皮层下1/3；(b)CIN Ⅱ级，异型细胞局限于上皮层下2/3；(c)CIN Ⅲ级，异型细胞超过上皮层下2/3，核异型性较大，上皮细胞层次消失。
(二) 子宫颈癌
子宫颈癌(cervical carcinoma)是女性最常见的恶性肿瘤。由于子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，子宫颈浸润癌的发病率呈下降趋势，5年生存率和治愈率显著提高，但仍是女性肿瘤死亡的主要原因之一。子宫颈癌好发于40~60岁的女性，但是近年来，20~30岁妇女发生子宫颈癌的报道并不罕见。
1. 病因和发病机制
病因和发病机制尚未完全明了，一般认为与宫颈裂伤、包皮垢刺激、局部卫生不良、早婚、多产等多种因素有关，流行病学调查表明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病的主要原因。然而近年来对子宫颈癌的科学研究已经确立，人类乳头状瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌致病的决定因素。HPV多达150多种，但只有16型和18型才会导致子宫颈癌。病毒感染宫颈之后，最长可在体内潜伏10~30年，最终导致子宫颈癌。2006年世界第一支预防子宫颈癌疫苗在澳大利亚问世，接种人数已有6000万，人类有望战胜子宫颈癌之日已为期不远。
2. 病理变化
根据肉眼观察结果，子宫颈癌分为四型：
(1) 糜烂型：病变处黏膜潮红、颗粒状，质脆，触之易出血。组织学上多属原位癌和早期浸润癌。
(2) 外生菜花型：癌组织突出子宫颈表面，形成乳头状或菜花状，边界不清，表面常有坏死和浅表溃疡形成(图2115)。
(3) 内生浸润型：癌组织向子宫颈深部呈浸润性生长，致子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。临床检查容易漏诊(图21-1-6)。
图21-1-5 子宫颈癌外生菜花型（引自病理学园地）
注：子宫颈肥大，可见菜花样肿块，癌组织有坏死、脱落。
图21-1-6 子宫颈癌内生浸润型(引自内蒙古医科大学附属医院病理科手术标本)
注：剪开的子宫颈及子宫，癌组织主要位于子宫颈深部呈浸润性生长，可见溃疡形成。
(4) 溃疡型：癌组织除向深部浸润生长外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。
子宫颈癌组织学类型如下。
(1) 子宫颈鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the cervix)：在子宫颈癌中最常见，约占95%。大多累及子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处，即移行带(transformation zone)，或来源于宫颈管内膜化生的鳞状上皮。依据其进展过程，分为早期浸润癌和浸润癌。①早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌(microinvasive squamous cell carcinoma)，是指癌细胞突破基底膜，向固有层内浸润，在固有层内形成一些不规则的癌细胞条索或癌巢，其浸润深度不超过基底膜下5 mm者。早期浸润癌一般肉眼不能判断，需在显微镜下才能确诊。②浸润癌(invasive carcinoma)，癌组织向固有层内浸润生长，浸润深度超过基底膜下5 mm者，称为浸润癌。按癌细胞分化程度分为角化型鳞癌和非角化型鳞癌。
(2) 子宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：少见，约占子宫颈癌的5%。腺癌的肉眼形态类型和鳞癌无明显区别。组织学类型分为高分化、中分化和低分化三型。子宫颈腺癌对放疗和化疗均不敏感，预后较差。
3. 扩散及转移
(1) 直接蔓延：癌组织向上可浸润破坏整段子宫颈，向下可累及阴道穹窿及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水和肾功能衰竭。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。
(2) 淋巴道转移：子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。首先转移至子宫旁淋巴结，然后转移至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移到锁骨上淋巴结。
(3) 血道转移：血道转移较少见，晚期经血道转移至肺、骨及肝。
4. 临床病理联系
早期子宫颈癌常无自觉症状。但随着病变进展，癌组织破坏血管，病人出现不规则阴道出血及接触性出血。由于癌组织坏死继发感染，同时因癌组织刺激，子宫颈腺体分泌功能亢进，病人白带增多，并有特殊腥臭味。晚期癌组织浸润盆腔神经，病人出现下腹部及腰骶部疼痛。癌组织侵及膀胱及直肠时，则引起尿路梗阻，子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。
案例引导
病人，女，47岁，农民，有慢性子宫颈炎病史20年，曾被病理诊断为CIN Ⅲ级，但未给予治疗。3个月前出现阴道分泌物增加，阴道不规则流血而就诊。体检发现腹股沟淋巴结肿大，阴道内窥镜见子宫颈黏膜面有一菜花状肿物，拟诊为子宫颈癌。遂行手术切除子宫颈肿物及淋巴结送病理检查。
问题：
1. 该病人的子宫颈肿物最可能的病理诊断是什么？
2. 该病人的腹股沟淋巴结为何肿大？子宫颈癌还有哪些扩散途径？请举例说明。
3. 何谓CIN？慢性子宫颈炎、CIN与子宫颈癌有何联系？
5. 子宫颈癌的诊断方法
(1) 子宫颈刮片细胞学检查：这是发现子宫颈癌前期病变和早期子宫颈癌的主要方法。但需注意取材部位的正确性并仔细镜检，可有5%～l0%的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。
(2) 碘试验：临床上用阴道窥器暴露子宫颈后，擦去表面黏液，以碘液涂抹子宫颈及阴道穹窿，如发现不正常碘阴性区即可在此区取活检送病理检查。
(3) 子宫颈和子宫颈管活体组织检查：在子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界区的3、6、9和12点处取4个点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。
6. 子宫颈癌手术治疗方法
(1) 宫颈锥形切除术。
(2) 扩大的筋膜外全子宫切除术。
(3) 次广泛全子宫切除术。
(4) 广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。