滋养层细胞疾病
滋养层细胞疾病(gestational trophoblastic diseases，GTD)是一组以滋养层细胞异常增生为特征的疾病，包括葡萄胎、侵蚀型葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。共同特点是病人血清和尿液中人类绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)含量明显高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。
一、葡萄胎(hydatidiform mole)
葡萄胎又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄，以20岁以下和40岁以上女性多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。该病在我国比较常见，病因未明。
1. 病理变化
葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎；部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其他附属器官者，称为不完全性或部分性葡萄胎。绝大多数葡萄胎发生于子宫内，个别病例也可发生于子宫外异位妊娠的所在部位。
肉眼观察，病变局限于子宫腔内，不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成无数大小不等的透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，状如葡萄(图21-3-1)。
组织学观察，葡萄胎有以下三个特点：①绒毛间质高度疏松水肿；②绒毛间质血管减少或消失；③滋养层细胞不同程度地增生，增生的细胞包括合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞，两者以不同比例混合存在，并有轻度异型性。其中，滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征(图21-3-2)。
图21-3-1 葡萄胎(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：子宫体积增大，子宫腔内充满大小不等状似葡萄的透明水泡。
图21-3-2 完全性葡萄胎(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：胎盘绒毛显著肿大，血管消失，间质水肿，滋养层细胞明显增生。
2. 临床病理联系
由于胎盘绒毛高度水肿致子宫体积明显增大，超出相应月份的正常妊娠子宫体积。因胚胎早期死亡，临床检查听不到胎心音，亦无胎动。由于滋养层细胞增生，病人血和尿中人类绒毛膜促性腺激素(HCG)明显增高。由于滋养层细胞侵袭血管能力很强，所以子宫反复不规则出血，偶有葡萄状物流出。如疑为葡萄胎，大多数病人可经超声检查确诊。
葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈。约有10%病人可转变为侵蚀性葡萄胎，2%左右可恶变为绒毛膜癌。因葡萄胎有恶变潜能，应彻底清宫、密切随访观察及定期检测血中HCG。
二、侵蚀性葡萄胎(invasive mole)
侵蚀性葡萄胎为界于葡萄胎和绒毛膜癌之间的交界性肿瘤。侵蚀性葡萄胎和良性葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵袭子宫肌层，引起子宫肌层出血坏死，甚至侵袭宫外及远处器官。
1. 病理变化
肉眼观察，子宫肌层有局限性水泡状绒毛浸润，侵袭破坏肌层静脉，形成暗红色结节，可侵袭宫旁周围组织(图21-3-3)。镜下观察，子宫肌层常见出血坏死，可见水泡状绒毛。滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别。
图21-3-3 侵蚀性葡萄胎(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：子宫体积明显增大，宫腔内充满半透明大小不等的水泡，状如葡萄。见有结节状出血坏死灶，水泡已侵入子宫肌层。
2. 临床病理联系
病人血、尿HCG持续阳性，阴道持续性或间断性不规则出血。可经血道转移至肺和阴道壁。大多数侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。(https://www.daowen.com)
三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)
绒毛膜癌简称绒癌，是发生于妊娠绒毛滋养层上皮细胞的高度恶性肿瘤。绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。20岁以下和40岁以上女性为高危人群。
1. 病理变化
肉眼观察，子宫不规则增大，癌组织位于子宫的不同部位，呈结节状，单个或多个，大小不一，质地较脆，呈紫红色或暗红色(图21-3-4)。
镜下观察，瘤组织由异常增生的细胞滋养层和合体滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象易见。两种细胞排列紊乱，呈巢状或条索状，肿瘤无间质血管(图21-3-5)，依靠侵袭宿主血管获取营养，故癌组织和周围正常组织有明显出血坏死。癌细胞不形成绒毛和水泡状胎块，这一点和侵蚀性葡萄胎明显不同。
图21-3-4 子宫绒毛膜癌
注：癌组织呈紫红色，结节状，有出血和坏死。
图21-3-5 绒毛膜癌（引自病理学园地）
注：癌组织由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成，细胞异型性明显，肿瘤内无间质和血管。
2. 扩散及转移
除在局部破坏、蔓延外，绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强，极易经血道发生远处转移，以肺最常见，其次为脑、胃肠道、肝和阴道壁等。少数原发灶切除后，转移灶可自行消退。
3. 临床病理联系
临床主要表现为葡萄胎刮宫术后或足月产后数天至数月发生阴道持续不规则出血，子宫增大，血或尿中HCG显著升高。血道转移是绒毛膜癌的显著特点，不同部位的转移灶可引起相应症状。如有肺转移，可出现咯血；脑转移可出现头痛、抽搐、瘫痪及昏迷等神经症状。
案例引导
病人，女，24岁，农民，孕3产1+2。主诉：流产1年多，阴道不规则流血、痰中带血3个月，头痛1个月，呕吐3天。
现病史：1年前，因停经5个月后出现自然流产，流出物似“烂肉一堆”，未见胎儿成分，当时未清宫，以后月经正常。3个月前开始阴道不规则流血，时多时少，1个月前阴道掉出鹅蛋大的腥臭“肉块”，同时有咳嗽，痰中带血，头昏、头痛。近3天来，头昏、头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，四肢抽搐，急诊入院。体格检查：神志不清，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压129/90 mmHg，心肺(-)，肝脾未扪清，子宫底在耻骨联合上4指，阴道前后壁有4个紫红色结节，小者直径为0.5 cm，最大者直径5 cm。入院后1 h，呼吸骤停，抢救无效死亡。
尸检摘要：子宫增大如拳头，子宫底右侧有个5 cm×5 cm×6 cm大包块，表面有坏死，溃烂，切面呈紫红色，边界不清，已侵及肌层和浆膜；阴道前壁有4个大小不等的紫红色结节。双肺内可扪及多个黄豆大小的深紫红色硬结节，中心有坏死；脑重1230 g，左顶颞部硬膜下有个约10 cm×6 cm×0.6 cm的血块，左侧脑室后角及右额极均有紫红色结节。镜检：取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现，在出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞，一种为单核瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡染，核深染，病理性核分裂象易见；另一种为多核瘤细胞，体积较大，胞浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深染。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结构。
问题：
1. 请提出该病的诊断和诊断根据。
2. 请用尸检病理所见解释临床症状和体征。
3. 病人的死因是什么？