子宫体疾病
一、子宫内膜异位症
子宫内膜异位症(endometriosis)是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。80%发生于卵巢，其余发生在子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕等部位。如果子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中(距子宫内膜基底层2mm以上)，称子宫腺肌病(adenomyosis)(图21-2-1)。该病变目前病因不明，病人常表现为痛经或月经不调。
图21-2-1 子宫腺肌病(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：子宫肌层出现子宫内膜腺体及间质，右下角方框为高倍镜所见。
肉眼观察，子宫病理变化为紫红色或棕黄色，质软似桑葚，结节状，因出血后机化可与周围器官发生纤维性粘连。如果发生在卵巢，因反复出血可导致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称巧克力囊肿。
组织学观察，子宫内膜异位部位可见与正常子宫内膜相似的子宫内膜腺体和间质及含铁血黄素；少数情况下，因时间较久，仅见增生的纤维组织和有含铁血黄素的巨噬细胞。
二、子宫内膜增生症
子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia)是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血，育龄期和更年期妇女均可发病。
依据细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同，病理变化分型如下：
1. 单纯性增生(simple hyperplasia)
以往称为轻度增生或囊性增生，腺体数量增多，某些腺体扩张成小囊。衬覆腺体的上皮一般为单层或假复层柱状，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似，无异型性(图21-2-2)。1%的单纯性子宫内膜增生可进展为子宫内膜腺癌。
图21-2-2 子宫内膜单纯性增生(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：子宫内膜腺体增多，伴有扩张，上皮细胞复层化，无细胞异型性。
2. 复杂性增生(complex hyperplasia)
复杂性增生以往称为腺瘤型增生，腺体明显增生拥挤，结构复杂且不规则，内膜间质明显减少，无细胞异型性。约3%可发展为腺癌。
3. 异型增生(atypical hyperplasia)
腺体显著拥挤，出现背靠背现象。腺上皮细胞增生，向腺腔内呈乳头状或向间质内出芽样生长。上皮细胞出现异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比值增加，核深染，核仁明显，可见多少不等的核分裂象。1/3的病人5年内可发展为腺癌。
三、子宫肿瘤
(一) 子宫内膜癌
子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，以55～65岁为发病高峰，多见于绝经期和绝经期后妇女。
1. 病因
病因未完全清楚，与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、不孕和吸烟是其高危因素。分子生物学可查见微卫星灶不稳定和位于第10号染色体上PTEN基因突变。另有部分子宫内膜癌的发生似乎与体内雌激素增加及子宫内膜增生无关，而是在非活动性或萎缩性子宫内膜基础上发生，常称为子宫乳头状浆液性癌，并有P53基因过度表达。其次为子宫透明细胞癌，两者预后均较雌激素相关的子宫内膜癌差。
2. 病理变化
依据肉眼观察，子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。
(1) 弥漫型：子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，灰白色，质松脆，常有出血、坏死或溃疡形成，并不同程度地向子宫肌层浸润(图21-2-3)。(https://www.daowen.com)
图21-2-3 子宫内膜癌(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：癌组织灰白色，质实，充满宫腔。
(2) 局限型：多位于子宫底或子宫角，呈息肉或乳头状突向子宫腔。如果癌组织小而表浅，在诊断性刮宫时可全部刮出，在切除的子宫内却找不到癌组织。
组织学观察，根据癌组织分化程度分为高、中、低三级，以高分化腺癌居多。约1/3的子宫内膜腺癌伴有鳞状上皮化生，化生的鳞状上皮可呈良性，也可以呈恶性。
(1) 高分化腺癌：腺管排列拥挤、紊乱，细胞轻度异型，结构类似增生的子宫内膜腺体。
(2)中分化腺癌：腺体不规则，排列紊乱，细胞突向腺腔呈乳头或筛状结构，并见实性癌灶。细胞异型性明显，核分裂象易见。
(3)低分化腺癌：癌细胞分化差，很少形成腺管样结构，多呈实体片状排列，核异型性明显，并见较多核分裂象。
3. 扩散及转移
子宫内膜癌以直接蔓延为主，预后与子宫壁的浸润深度相关。晚期可经淋巴道转移，血道转移较少见。
(1) 直接蔓延：向上可达子宫角，输卵管、卵巢，向下蔓延至子宫颈管和阴道；向外可侵透肌层达浆膜，累及腹膜和大网膜等处。
(2) 淋巴道转移：为子宫内膜癌的主要转移途径。子宫底部的癌多转移到腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可转移到腹股沟淋巴结；累及子宫颈管的癌可转移到宫旁、髂内、髂外和髂总淋巴结。
(3) 血道转移：晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼等处。
4. 临床病理联系
早期，病人可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则出血，部分病人可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如果继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期，癌组织侵犯盆腔神经，则引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。
(二) 子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤(leiomyoma of uterus)是女性生殖系统最常见的肿瘤。多见于30岁以上妇女，发病率很高，发病有一定的遗传倾向，与过度的雌激素刺激有关。多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩。
图21-2-4 子宫平滑肌瘤(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：肿瘤多发，大小不等，边界清楚，灰白色。
1. 病理变化
肉眼观察，多数肿瘤发生于子宫肌层，一部分在黏膜下或浆膜下。单发或多发，大小不一，相差悬殊，小者仅镜下可见，大者可超过30 cm。表面光滑，边界清楚，无包膜。切面灰白色，质韧，呈编织状或漩涡状(图21-2-4)。当肿瘤生长较快或供血不足时，可出现黏液变性、坏死钙化、出血等继发性改变。当平滑肌瘤间质血管内有血栓形成时，肿瘤局部可发生梗死伴出血，肉眼呈暗红色，称为红色变性。
组织学观察，肿瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，呈梭形，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见，呈束状或漩涡状排列，缺乏异型性。
2. 临床病理联系
子宫平滑肌瘤一般无症状。最主要的症状是由黏膜下平滑肌瘤引起的出血，肿瘤压迫膀胱引起的尿频。血流阻断引起的突发性疼痛。其次，子宫平滑肌瘤可导致自然流产，胎儿显露异常和绝经后流血。