第四节 卵巢肿瘤
卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，其发病隐匿、进展迅速，70%～80%的卵巢癌病人发现时已为晚期，5年生存率仅为20%～30%，而早期卵巢癌病人的生存率可达90%。因此，提高卵巢癌的早期诊断水平、争取有利的治疗时机，对改善预后有重要意义。随着对卵巢癌标志物研究的深入、影像学诊断方法的进步以及蛋白质组学技术的应用等，卵巢癌的诊断水平得到不断提高。卵巢肿瘤种类繁多，结构复杂，依照其组织发生可分为三大类：上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤。卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的90%，可分为良性、恶性和交界性。交界性卵巢上皮性肿瘤是指形态和生物学行为界于良性和恶性之间，具有低度恶性潜能的肿瘤。绝大多数上皮性肿瘤来源于覆盖在卵巢表面的上皮。
一、卵巢上皮性肿瘤
(一) 浆液性肿瘤
1. 浆液性囊腺瘤(serious cystadenoma)
浆液性囊腺瘤是浆液性肿瘤中最常见的良性肿瘤，约占60%，单侧居多，也可双侧发生。
肉眼观察，为圆形囊性肿物，表面光滑，囊壁较薄，切面多为单房，囊内含有清亮液体，偶混有黏液。良性瘤囊内壁光滑，交界性囊腺瘤可见较多的乳头(图21-4-1)。
图21-4-1 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤
注：图为剪开的肿瘤，左下方和右下方可见肿瘤囊壁部分区域增生，向囊内突起呈乳头状。
镜下观察，囊内壁衬覆单层立方或矮柱状上皮，瘤细胞排列成腺样或乳头状结构，细胞形态一致，无异型性；间质为纤维结缔组织构成(图21-4-2)，常可见砂粒体。
图21-4-2 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤
注：肿瘤呈乳头状生长，被覆单层立方上皮，无异型性。
2. 交界性浆液性囊腺瘤
肉眼观察，与浆液性乳头状囊腺瘤相似，但乳头突起丰富而广泛，布满整个囊壁。
镜下观察，乳头增多，乳头上皮有2~3层，细胞有一定异型性，核分裂象易见，无间质浸润。
3. 浆液性囊腺癌
少见，占浆液性肿瘤的30%，约半数为双侧。
(1) 病理变化：肉眼观察，肿瘤大小不一，表面光滑或有乳头，多为囊性，多房，囊内含混浊液体，大部分囊壁有乳头状突起。镜下观察，依据乳头状结构的分化程度分为高分化、中分化和低分化三型，即高分化型、中分化型和低分化型。浆液性囊腺癌除细胞层次增加超过3层外，最主要的特征是伴有明显的癌细胞破坏性间质浸润。肿瘤细胞呈现癌细胞特点，细胞异型性明显，核分裂象多见，乳头分支多而复杂，呈树枝状分布或呈未分化特点，常可见砂粒体。
(2) 转移：浆液性囊腺癌多为种植性转移，转移到腹腔、盆腔浆膜层，引起癌性腹腔积液。一部分经淋巴道转移至腹股沟淋巴结、纵隔淋巴结及锁骨淋巴结。少数病人晚期转移到肺、肝、骨等处。
(3) 临床病理联系：病人早期可无明显症状，由于肿瘤生长较快，短期内在下腹部可触及肿块，癌细胞种植在腹膜，可产生血性腹腔积液。癌组织蔓延到子宫，与子宫粘连，可侵及直肠、膀胱。
(二) 黏液性肿瘤(mucinous tumors)
黏液性肿瘤较浆液性肿瘤少见，占卵巢肿瘤的25%。其中80%是良性，10%是交界性，10%是恶性。发病年龄与浆液性肿瘤相同。
1. 黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)
黏液性囊腺瘤发病年龄多为30~50岁妇女，多见单侧，少见双侧。
(1) 病理变化：肉眼观察，肿瘤呈圆形囊性，表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满灰白色透明黏液，较少形成乳头(图21-4-3)。如肿瘤查见较多乳头和实性区域，或有出血、坏死及包膜浸润，则有可能为恶性。
镜下观察，肿瘤的囊腔被覆单层高柱状黏液上皮，胞浆含清亮黏液，核在基底部，瘤细胞呈腺样或乳头状排列。间质由纤维结缔组织构成(21-4-4)。
图21-4-3 卵巢黏液性囊腺瘤(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：肿瘤呈囊性，由多个大小不一的薄壁囊腔组成，腔内充满黏液。
图21-4-4 卵巢黏液性囊腺瘤(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：肿瘤囊腔被覆单层高柱状上皮，核位于基底部，核的上部充满黏液。
(2)临床病理联系：肿瘤早期无明显症状，瘤体较大时，在下腹部可触及肿块，肿瘤常有蒂扭转而发生出血坏死；肿瘤破裂，内容物流出，瘤细胞种植在腹膜，形成继发性黏液瘤，手术不易切除，预后较差。多数黏液性囊腺瘤手术切除可治愈，极少数恶变为黏液性囊腺癌。
2. 交界性黏液性囊腺瘤
肉眼观察，与黏液性囊腺瘤无明显区别，约半数囊内壁可见乳头状突起。镜下观察，上皮细胞呈高柱状，细胞有异型性，可见核分裂象，排列成2~3层，间质无浸润，预后较好。
3. 黏液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)
黏液性囊腺癌多见40~60岁妇女，单侧多见，双侧少见。肉眼观察，肿瘤体积较大，表面光滑，切面呈实性或囊性，常有出血、坏死和大量黏液。镜下观察，上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，有出芽、搭桥及实性巢状区，明显间质浸润。
二、卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cordstromal tumors)
卵巢性索间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性或女性体内衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。女性的性索间质细胞称作颗粒细胞和卵泡膜细胞，形成女性的颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，亦可混合构成颗粒卵泡膜细胞瘤。男性的性索间质细胞则为支持细胞和间质细胞，则形成男性的支持细胞瘤和间质细胞瘤，亦可混合构成支持间质细胞瘤。
(一) 颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)
颗粒细胞瘤是伴有雌激素分泌的功能性肿瘤。它可发生局部扩散，极少发生转移，肿瘤在切除多年后才复发，属于低度恶性肿瘤。好发年龄为45~55岁。(https://www.daowen.com)
肉眼观察，肿瘤体积较大，呈实性，偶见囊性。部分区域呈黄色，为含脂质的黄素化的颗粒细胞，间质呈白色，常伴发出血、坏死。镜下观察，瘤细胞大小较一致，体积较小，圆形或多角形，细胞质少，核膜清楚，细胞核内通常可见核沟，呈咖啡豆样外观(图21-4-5)。瘤细胞排列成弥漫型、岛屿型、梁索型，分化好的瘤细胞常排列成卵泡样的结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为卡尔艾克斯纳(Call-Exner)小体。
图21-4-5 颗粒细胞瘤(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：瘤细胞核呈咖啡豆样核，可见Call-Exner小体。
(二) 卵泡膜细胞瘤(ovary thecoma)
卵泡膜细胞瘤为良性功能性肿瘤，多发生于绝经后的妇女。肿瘤细胞可产生雌激素，绝大多数病人的雌激素增多，常表现为月经不调和乳腺增大。
肉眼观察，肿瘤常为单侧，呈实体状，有明显的包膜，质硬。由于细胞含有脂质，切面色黄(图21-4-6)。镜下观察，肿瘤细胞为短梭形细胞，核卵圆形，胞质由于含脂质而呈空泡状。瘤细胞排列成束状或漩涡状。
图21-4-6 卵泡膜细胞瘤(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：(a)肿瘤呈实体状，切面色黄；(b)肿瘤细胞呈梭形，核卵圆形，排列成束状、漩涡状。
(三) 支持间质细胞瘤(SertoliLeydig cell tumors)
支持间质细胞瘤多发生男性睾丸，较少发生于卵巢，多发于育龄期妇女。该肿瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌，病人可表现为男性化。
肉眼观察，肿瘤单侧发生，实体结节分叶状，色黄或棕黄。镜下观察，肿瘤由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成，有高分化、中分化和低分化三个级别。
三、卵巢生殖细胞肿瘤
卵巢生殖细胞肿瘤约占所有卵巢肿瘤的1/4。由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤；由原始生殖细胞向胚胎的体壁细胞分化称为畸胎瘤：向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似，称作卵黄囊瘤；向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化，则称为绒毛膜癌。
(一) 畸胎瘤
畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，占所有卵巢肿瘤的15%~20%，好发于20~30岁女性。肿瘤含有2~3个胚层组织成分。
1. 成熟性畸胎瘤(mature teratoma)
成熟性畸胎瘤又称成熟囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤。肉眼观察，肿瘤呈囊性或囊实性，表面光滑，囊内充满皮脂样物、囊壁厚薄不均，壁上可见头节，表面附有毛发，可见牙齿。镜下观察，肿瘤由3个胚层的各种成熟组织构成。常见皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等。这些成分与人体正常组织类似，但排列紊乱，缺乏正常人体器官的构造。成熟性畸胎瘤中最多见的是以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤称为皮样囊肿(dermoid cysts，图21-4-7)，以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤称为卵巢甲状腺肿(struma ovarii)。
图21-4-7 皮样囊肿(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：(a)肉眼观察剪开的囊壁，壁内可见皮脂和毛发；(b)镜下观察可见角化上皮组织。
2. 未成熟性畸胎瘤(immature teratoma)
卵巢未成熟性畸胎瘤和成熟囊性畸胎瘤的主要不同在于，未成熟性畸胎瘤的肿瘤组织中可查见未成熟组织。该肿瘤相对少见，随年龄的增长，发病率逐渐减少。
肉眼观察，未成熟性畸胎瘤多为单侧，体积较大，呈实体分叶状，可含有小的囊腔。实体区域常可查见未成熟的骨或软骨组织。镜下观察，未成熟性畸胎瘤由2~3个胚层分化而来的未成熟和成熟组织混合构成。可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团，偶见神经母细胞瘤的成分。此外，常见未成熟的骨或软骨组织。
(二) 无性细胞瘤(dysgerminoma)
卵巢无性细胞瘤是由未分化的原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，大多数病人为10~30岁年轻女性。肉眼观察，肿瘤一般体积较大，质实，表面呈结节状，切面质软、鱼肉样。镜下观察，肿瘤细胞体积大且一致，细胞膜清晰，胞质透亮，充满糖原，细胞核居中，有1~2个核仁，核分裂象多见。瘤细胞排列成巢状或条索状，瘤细胞巢周围的纤维间隔中常见淋巴细胞浸润，并可有结核样肉芽肿结构。
无性细胞瘤对放疗和化疗敏感，尤其对放疗敏感。5年生存率可达80%以上。晚期主要经淋巴道转移至髂部和主动脉旁淋巴结。
(三) 胚胎性癌(embryonal carcinoma)
胚胎性癌好发于20~30岁的青年人，是高度恶性的生殖细胞肿瘤，比无性细胞瘤更具有浸润性。
肉眼观察，肿瘤体积小于无性细胞瘤，肿瘤边界不清，切面可见出血和坏死。镜下观察，肿瘤细胞排列成腺样、乳头状、巢状等结构。分化差的细胞则排列成片状。肿瘤细胞形态呈上皮样，细胞大，显著异型性，细胞之间界限不清，细胞核大小、形态不一，核仁明显，常见核分裂象和瘤巨细胞。
(四) 卵黄囊瘤(yolk sac tumor)
卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，好发于30岁以下妇女，是高度恶性的生殖细胞肿瘤。
肉眼观察，体积较大，结节分叶状，边界不清。切面灰黄实性，局部有囊腔形成，局部可见出血、坏死。镜下观察，见多种组织形态：①疏网状结构，是最常见的形态，相互交通的间隙形成微囊和乳头，内衬立方或扁平上皮，背景呈黏液状；②SD(SchillerDuval)小体，由含有肾小球样结构的微囊构成，中央有一纤维血管轴心，周围围绕着原始的立方形或柱状肿瘤细胞；③多泡性卵黄囊结构，形成与胚胎时期的卵黄囊相似且大小不等的囊腔，内衬扁平上皮、立方上皮或柱状上皮，囊之间为致密的结缔组织；④细胞外嗜酸性小体也是常见的特征性结构。
案例引导
张某，女，26岁。发现下腹部肿块1个月入院。手术中见肿块位于左侧卵巢，临床诊断为卵巢肿瘤，切除后送病理检查。肉眼观察：肿瘤为灰白、灰红色碎片组织，总体积为4 cm×4 cm×2 cm，中间掺杂骨样物质，有大小不等囊腔，可见毛发、油脂、骨及软骨。镜下观察：肿瘤由3个胚层的组织构成，有分化不成熟的组织及恶变上皮成分。部分分化成熟、表现良性的组织有鳞状上皮、各种腺上皮、骨及软骨等，分化不成熟的组织为幼稚间叶组织，软骨及大量原始神经上皮。部分鳞状上皮恶变成分为鳞状细胞癌。
问题：
1. 请提出病理诊断。
2. 组织中含有几个胚层？请分别说明。
3. 根据病理所见，指出该肿瘤的良、恶性。