第五节 乳腺疾病
一、乳腺增生性病变
(一) 乳腺纤维囊性变
乳腺纤维囊性变(fibrocystic changes)是一组非肿瘤性病变，是以小叶末梢导管和腺泡高度扩张成囊，间质纤维组织和上皮不同程度的增生为特点，是最常见的乳腺疾病，多发于25～45岁之间的女性。
肉眼观察，多个小囊肿分布，囊腔大小不一，数量不等。分为非增生型和增生型两种。镜下观察，中小导管或腺泡扩张成囊，囊壁上皮萎缩或增生(图21-5-1)，有的上皮呈乳头状增生突入囊内。囊肿伴有上皮增生，尤其是有上皮异型增生时，有演化为乳腺癌的可能，被视为癌前病变(图21-5-2)。
图21-5-1 非增生型乳腺纤维囊性变(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：导管、腺泡扩张呈囊状。
图21-5-2 增生型乳腺纤维囊性变(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：导管上皮增生突入囊内。
(二) 硬化性腺病
硬化性腺病(sclerosing adenosis)是增生型乳腺纤维囊性变的少见类型，主要特征为小叶中央或小叶间的纤维组织增生使小叶腺泡受压而扭曲变形，一般无囊肿形成。影像学检查极易和癌混淆。
肉眼观察，灰白、质硬，与周围乳腺界限不清。镜下观察，每一终末导管的腺泡数目增加，小叶体积增大，轮廓尚存。病灶中央部位纤维组织呈不同程度的增生，腺泡受压扭曲，病灶周围的腺泡扩张。腺泡外层的肌上皮细胞明显可见。在偶然情况下，腺泡明显受挤压，管腔小时，成为细胞条索，组织图像和浸润性小叶癌很相似。
二、乳腺肿瘤
(一) 乳腺纤维腺瘤
纤维腺瘤(fibroadenoma)是乳腺最常见的良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，多在20~35岁之间。通常单个发生，偶为多发。肉眼观察，肿瘤呈圆形或卵圆形结节，包膜完整，边界清楚，质韧，切面灰白色，可见散在细小裂隙，常有黏液样外观(图21-5-3)。镜下观察，肿瘤主要由增生的纤维间质和腺体组成，腺体圆形或卵圆形，或被周围的纤维结缔组织挤压呈裂隙状；间质通常较疏松，富于黏多糖；也可较致密，发生玻璃样变性或钙化。近年来有学者认为该肿瘤的纤维细胞是肿瘤的实质，而腺体只是被挤压的结果。
图21-5-3 乳腺纤维腺瘤(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：乳腺切面见一个略呈椭圆形结节，有包膜，与周围组织分界清楚。肿瘤切面灰白色，可见许多大小不等、走行不规则的裂隙。
(二) 乳腺癌
乳腺癌(breast carcinoma)是来自乳腺终末导管上皮和腺泡上皮的恶性肿瘤。乳腺癌常发于40～60岁的妇女，男性也可发生乳腺癌但罕见。肿瘤半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其他象限。据统计，目前乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤的第二位，而死亡率却为女性恶性肿瘤的第一位。
1. 病因和发病机制
乳腺癌的病因和发病机制尚未完全阐明，研究表明水平过高的雌激素长期作用、家族遗传倾向、环境因素和长时间大剂量接触放射线与乳腺癌发病有关。
2. 病理变化及分类
乳腺癌大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。
1) 非浸润性癌
非浸润性癌分为导管内原位癌和小叶原位癌，两者均来自终末导管腺泡上皮细胞。
(1) 导管内原位癌：导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。根据组织学改变可分为粉刺癌和非粉刺型导管内原位癌：①粉刺癌：一半以上位于乳腺中央，切面见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故称粉刺癌。镜下观察，癌细胞体积较大，分化不等，大小不一，胞质呈嗜酸性，核仁明显，有丰富的核分裂象。癌细胞呈实性排列，中央见坏死，是其特征性的改变(图21-5-4)。坏死区常可查见钙化。导管周围见纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。②非粉刺型导管内原位癌：癌细胞有不同程度异型性，不如粉刺癌明显，癌细胞体积较小，形态比较规则，一般无坏死。癌细胞在导管内排列成实性、乳头状或筛状等多种形式。导管周围间质纤维组织增生不如粉刺癌明显。
图21-5-4 粉刺癌(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)(https://www.daowen.com)
注：导管内癌细胞排列紧密，大小不一，胞质丰富，呈嗜酸性，中央有大片坏死灶。
(2) 小叶原位癌：在扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体状排列的癌细胞，癌细胞体积较导管内癌的癌细胞小，大小形态较为一致，核分裂象罕见。 癌细胞未突破基底膜。一般无癌细胞坏死，无间质的炎症反应和纤维组织增生。
2) 浸润性癌
浸润性癌分浸润性导管癌、浸润性小叶癌、特殊类型癌。
(1) 浸润性导管癌：由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，占乳腺癌70%左右。
肉眼观察，肿瘤灰白色，无包膜，边界不清，质硬。癌组织呈树根样向邻近组织浸润，可深达筋膜，如肿瘤侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，导致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观(图21-5-5)。癌组织还可穿破皮肤向表面生长(图21-5-6)。
图21-5-5 乳腺癌(引自内蒙古医科大学病理学教研室实验标本)
注：乳腺癌皮肤呈橘皮样外观，癌组织位于皮下，未切开。
图21-5-6 乳腺癌(引自中国医科大学邱雪杉病理学课件)
注：乳腺上方可见癌肿穿破皮肤表面。
镜下观察，癌细胞排列成巢状、条索状，岛屿状，或伴有少量腺样结构。癌细胞形态各异，多形性较明显，核分裂象多见。肿瘤间质有致密的纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长。依据实质与间质比例不同，分为三种类型：①硬癌：癌细胞少，间质多；②单纯癌：癌实质与间质比例大致相等；③软癌：癌实质多，间质少，癌细胞较大，异型性明显，核分裂象常见。
(2) 浸润性小叶癌：由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致，占乳腺癌的5%～10%。
肉眼观察，癌组织色灰白，质柔韧，与周围组织无明确界限，切面呈橡皮样。
镜下观察，癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于间质之间，或环形排列在正常导管周围。癌细胞小，大小一致，核分裂象少见，细胞形态与小叶原位癌的癌细胞相似。
(3)特殊类型癌：主要有髓样癌、小管癌、黏液癌及佩吉特病(Paget’s disease)等。
3. 扩散与转移
(1) 直接蔓延：癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及乳腺小叶腺泡；或沿导管周围组织间隙扩散到脂肪组织，甚至可侵及胸大肌和胸壁。
(2) 淋巴道转移：乳腺癌最常见的转移途径。首先转移到同侧腋窝淋巴结，再转移到锁骨下淋巴结或逆行转移至锁骨上淋巴结。
(3) 血道转移：乳腺癌晚期经血道转移至肺、骨、肝、肾上腺和脑等组织或器官。
病例引导
病人，女，48岁。因“发现乳房包块1年，生长速度加快1个月余”入院。1年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近1个月生长速度较快，现已长至拇指大，乃就诊入院。体格检查：双乳不对称，左侧乳房外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发现一个直径2.5cm的包块，质地较硬，边界欠清楚，较固定。左侧腋窝可触及2个黄豆大淋巴结。临床诊断：乳腺癌伴左腋下淋巴结转移。手术中发现：肿瘤直径约2cm，呈浸润性生长，状如蟹足，质灰白，有浅黄色小点。病理检查：镜下见瘤细胞成巢状排列，与间质分界清楚，无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染，可见病理性核分裂象。腋下淋巴结内见到与病变部位一致的肿瘤细胞。
问题：
1. 本病的病理学诊断是什么？
2. 乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？
3. 该病人应该吸取的教训是什么？