第四节 糖尿病
糖尿病(diabetes mellitus)是体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。其主要特点是高血糖、糖尿。临床上表现为多饮、多食、多尿和体重减轻(即“三多一少”)，可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，可并发酮症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾功能衰竭等。本病发病率日益增高，已成为世界性的常见病、多发病。
一、分类、病因及发病机制
糖尿病一般分为原发性糖尿病(primary diabetes mellitus)和继发性糖尿病(secondary diabetes mellitus)。原发性糖尿病(即日常所说的糖尿病)又分为胰岛素依赖型糖尿病(insulindependent diabetes mellitus，IDDM)和非胰岛素依赖型糖尿病(noninsulindependent diabetes mellitus，NIDDM)两种。
1. 原发性糖尿病
(1) 胰岛素依赖型：又称Ⅰ型或幼年型糖尿病，约占糖尿病的10％。主要特点是青少年时期发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症酸中毒，治疗依赖胰岛素。目前认为本型是在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫性疾病。其根据是：① 病人体内可测到胰岛细胞抗体和细胞表面的抗体，而且本病常与其他自身免疫性疾病并存；② 与HLA(组织相容性抗原)的关系受到重视，病人血中HLA-DR3和HLA-DR4的检出率超过平均值，说明与遗传有关；③血清中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。
(2) 非胰岛素依赖型： 又称Ⅱ型或成年型糖尿病，约占糖尿病的90％，主要特点是成年时期发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症酸中毒，一般可以不依赖胰岛素治疗。本型病因、发病机制不清楚，认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致。
2. 继发性糖尿病
继发性糖尿病是指已知原因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病，如炎症、肿瘤、手术或其他损伤和某些内分泌疾病(如肢端肥大症、Cushing综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤和类癌综合征)等。
二、病理变化
1. 胰岛病变
不同类型、不同时期病变不同。Ⅰ型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变性：Ⅱ型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性(图22-4-1)。
图22-4-1 糖尿病胰岛病变
注：胰岛内见粉染的淀粉样变性物质沉积。
2. 血管病变
糖尿病病人的毛细血管、大动脉、中动脉均可有不同程度的病变，表现为毛细血管和细动脉、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，血管壁增厚、玻璃样变性、变硬，血压增高；有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强；有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血、功能障碍和病变。
大动脉、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度重。临床表现为主动脉、冠状动脉、下肢动脉、脑动脉和其他脏器动脉粥样硬化，引起冠心病、心肌梗死、脑萎缩、肢体坏疽等。
3. 肾脏病变
(1) 肾脏体积增大：由于糖尿病早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常。
(2) 结节性肾小球硬化：表现为肾小球系膜内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使毛细血管管腔阻塞。
(3) 弥漫性肾小球硬化：约见于75％的病人，同样在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫，主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性。
(4) 肾小管间质性损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性(属退行性变)，晚期肾小管萎缩。肾间质病变包括纤维化、水肿和白细胞浸润。
(5) 血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害的是肾动脉，引起动脉硬化，特别是入球小动脉和出球小动脉硬化。至于肾动脉及其主要分支的动脉粥样硬化，在糖尿病人要比同龄的非糖尿病病人出现得更早更常见。
(6) 肾乳头坏死：常见于糖尿病病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死由于缺血并感染所致。
4. 视网膜病变
早期表现为微小动脉瘤和视网膜小静脉扩张，继而出现渗出、水肿、微血栓形成、出血等非增生性视网膜病变；还可因血管病变引起缺氧，刺激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜性病变。视网膜病变可造成白内障或失明。
5. 神经系统病变
周围神经可因血管病变引起缺血性损伤的症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等，脑细胞也可发生广泛变性。
6. 其他组织或器官病变
可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。
三、治疗原则
(一) Ⅰ型糖尿病
胰岛素治疗是治疗Ⅰ型糖尿病的关键，即给病人补充胰岛素以避免体内胰岛素缺乏而引起各种并发症。如果病人出现糖尿病酮症酸中毒，需纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。同时通过运动疗法增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。
(二)Ⅱ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病的治疗主要如下。
(1) 饮食治疗：应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。
(2) 运动治疗：原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。
(3)胰岛素治疗：针对Ⅱ型糖尿病急性并发症、对口服降糖药无效的Ⅱ型糖尿病及糖尿病合并应激及其他情况者。
四、护理原则
(一) Ⅰ型糖尿病
1. 饮食控制
食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。饮食控制以能保持正常体重、减少血糖波动、维持血脂正常为原则。
2. 胰岛素的使用
每次注射尽量用同一型号的1 mL注射器，以保证剂量的绝对准确。根据血糖、尿糖监测结果，每2~3天调整胰岛素剂量1次。注意防止胰岛素过量或不足，根据病情发展调整胰岛素剂量。
3. 运动锻炼
糖尿病患儿每天应做适量运动，但注意运动时间以进餐1 h后，2~3 h以内为宜，不在空腹时运动。
4. 糖尿病酮症酸中毒的护理
(1) 密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血糖、尿糖和尿酮体的变化。
(2) 纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡。
(3) 协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动，随时调整用药方案。
(二)Ⅱ型糖尿病
1. 一般护理
生活有规律，可进行适当的运动；注意个人卫生，预防感染。
2. 病情观察
观察有无泌尿道、皮肤、肺部等感染；有无食欲减退、呼吸是否呈烂苹果样气味及有无脱水等酮症酸中毒表现；有无低血糖及高血糖；有无四肢麻木等周围神经炎表现。
3. 饮食护理(https://www.daowen.com)
应严格定时进食，控制饮食的关键在于控制总热量。
4. 应用胰岛素护理
胰岛素的保存宜放在室温20℃以下；注意胰岛素的有效期；两种胰岛素合用时，应先抽吸普通胰岛素，后抽鱼精蛋白锌胰岛素；一旦出现低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注射50%葡萄糖40 mL。
5. 酮症酸中毒的护理
病情观察、遵医嘱补液、昏迷护理等。
知识链接
胚胎干细胞治疗糖尿病
胚胎干细胞是指人体胚胎形成最早期阶段的幼稚细胞。这些细胞具有“发育全能性”的功能。全能干细胞能分化成人体200多种细胞类型，形成机体的任何细胞、组织和器官。按着这个原理，全世界的科学家们正在研究其分化发育的规律，在人工条件下使其定向分化成为胰岛B细胞，并分泌胰岛素。目前胚胎干细胞治疗糖尿病有两种思路： 一是通过体外培养诱导或基因转染使干细胞变成胰岛B细胞，然后移植到病人体内；二是直接移植干细胞。虽然此项研究尚属起步阶段，但是具有可观的前景。
目标检测
一、名词解释
1. 单纯性甲状腺肿2. 甲亢3. 克汀病4. 糖尿病5. 黏液水肿
二、选择题
1. 不符合单纯性甲状腺肿的描述是()。
A. 多数伴有甲状腺功能亢进B. 极少数可癌变
C. 甲状腺可呈结节状肿大D. 一般不伴有甲状腺功能异常
E. 又称地方性甲状腺肿
2. 不符合地方性甲状腺肿的描述是()。
A. 多见于内陆山区、半山区B. 女性病人多见
C. 可引起克汀病D. 与缺碘有关
E. 与甲状腺素合成障碍有关
3. 关于弥漫性毒性甲状腺肿，下列选项错误的是()。
A. 男性病人多见B. 又称突眼性甲状腺肿C. 临床上统称甲亢
D. 发病与免疫机制相关E. 有的病人发病与精神创伤有关
4. 糖尿病引起最常见的肾脏病变是()。
A. 弥漫性肾小球硬化B. 急性肾盂肾炎C. 新月体形成
D. 脂性肾病E. 慢性肾盂肾炎
5. 下列不属于Ⅰ型糖尿病的病变是()。
A. 胰岛非特异性炎B. 胰岛B细胞空泡变性坏死
C. 胰岛体积变小D. 胰岛细胞数目减少正常
E. 胰岛淀粉样变性明显
6. 糖尿病引起的具有特异性的血管病变是()。
A. 血管壁通透性增强B. 大动脉粥瘤形成
C. 毛细血管基底膜增厚D. 细动脉玻璃样变性
E. 静脉血栓形成
7. Ⅰ型糖尿病的治疗的关键是()。
A. 胰岛素治疗B. 手术治疗C. 免疫治疗D. 营养治疗E. 运动治疗
8. 关于Ⅱ型糖尿病错误的说法是()。
A. 主为成年发病B. 主为儿童发病
C. 约占糖尿病的90%D. 肥胖者多见
E. 胰岛数目正常或轻度减少
【答案】1. A2. C3. A4. A5. E6. C7. A8. B
三、问答题
1. 简述弥漫性非毒性甲状腺肿胶质储积期和结节期的病理变化。
2. 试述甲亢的病因和发病机制。
3. 克汀病的原因与主要临床表现有哪些？
4. 简述糖尿病的分类及各类型的特点。
5. 简述糖尿病肾脏的病理变化。
(陈光忠)
参考文献
［1］ 李玉林.病理学［M］. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］ 周进祝.内科学［M］. 2版.北京：科学出版社，2008.
［3］ 王恩华.病理学［M］. 2版.北京：高等教育出版社，2008.
［4］ 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会.2011全国护士执业资格考试指导［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.
［5］ 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会.2011全国护士执业资格考试指导同步练习题集［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.