阿尔茨海默病
阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD) 又称老年性痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病，多在50岁以后发病。随着年龄增长和世界人口的老龄化，本病的发病率有增高趋势。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断力、情感障碍和行为失常，甚至发生意识模糊等。女性发病为男性的两倍，病人通常在发病后5～10年内死于继发感染和全身衰竭。目前，阿尔茨海默病影响世界上数以千百万计的人口。仅美国，据估计就有超过400万人罹患此病， 阿尔茨海默病在美国成人死因中排名第四位，仅次于心脏病、癌症及脑中风。估计中国目前患本病的人口达645 万人 。
一、病因和发病机制
阿尔茨海默病的病因与发病机制尚未完全明了，目前人们普遍认为AD是一个多因素致病的复杂病理过程，其中遗传因素、环境因素均参与了发病。在对AD的流行病学调查中，人们明确了以下AD的危险因素。
1. 社会人口因素
高龄是AD的一个重要危险因素，AD的患病率在65~90岁之间，随年龄的增长呈指数性增长，但在超高年龄(大于90岁)人群中发病率有所降低；女性AD的发病率为男性的2~3倍；国籍和人种的差异对AD的发病率也有显著影响。
2. 家族及遗传病史
痴呆家族史也是AD的一个危险因素，某些基因的突变也被证明与AD的发生密切相关，例如在21号染色体的淀粉样蛋白前体(APP)基因。
3. 认知基础与脑储备
许多研究已经发现教育水平相对较低的个体，其发生痴呆或认知功能下降的几率较高。
4. 血管危险因素
血管危险因素包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、房颤等。血管病危险因素在老年人中与脑血管病及脑卒中密切相关，也显著增加形成AD的危险。
5. 脑外伤
有脑外伤史并发生意识障碍的病人发生AD的几率较正常人高80%，AD发生前近10年左右的脑外伤史较更早的外伤史更有意义。
6. 生活习惯和饮食习惯
(1) 饮酒：有研究表明，55岁以上的人群每天少量或中等量饮酒可有效降低老年性痴呆的发病危险。
(2) 吸烟：一般非吸烟者患AD的危险率是吸烟者的2倍。
7. 职业危险因素
长期暴露于电磁环境是AD的一个职业危险因素。AD病人大多与电动机接触密切，这类职业包括木匠、电工、机械师、裁缝师等。
二、病理变化与临床病理联系
(一) 病理变化
1. 肉眼观
脑萎缩明显，重量减轻，脑回窄，脑沟宽，病变尤以额叶、顶叶和颞叶最为显著。可见代偿性脑室及第三脑室扩张(图23-2-1)。
图23-2-1 阿尔茨海默病
注：大脑各叶皮质明显萎缩，脑回变细，脑沟变宽。
2. 光镜观
本病的镜下病理改变主要为老年斑、神经原纤维缠结，颗粒空泡变性和Hirano小体形成等。
(1) 老年斑：一种细胞外结构，直径为20~150 μm，最多见于内嗅区皮质、海马区，其次为额叶和颞叶皮质，其数目与痴呆程度成正比。其本质为退变的神经轴突围绕淀粉样物质，HE染色呈嗜伊红染色的团块状。银染显示，斑块中心为一均匀的嗜银团(图23-2-2)。
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图23-2-2 老年斑
注：(a) 图为HE染色，(b) 图是银染色，呈黑色银染色团。
(2) 神经原纤维缠结：神经原纤维增粗扭曲形成结，HE染色中往往较模糊，但银染可清晰显示(图23-2-3)。
图23-2-3 神经原纤维缠绕(银染色)
(3)颗粒空泡变性：表现为神经细胞胞质中出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马锥体细胞。
(4) Hirano小体：神经细胞树突近端棒状嗜酸性包涵体，生化分析证实大多为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。
上述均为非特异性病变，可见于无特殊病变的老龄脑。仅当其数目增多达到诊断标准并具有特定的分布部位时才能作为AD的诊断依据。
(二) 临床病理联系
阿尔茨海默病起病潜隐，病情发展缓慢，无明确的起病期，病程进行性发展，其主要的临床表现如下。
(1) 记忆障碍。记忆障碍是AD的早期突出症状和核心症状。其特点是近事遗忘先出现，对原有工作不能胜任。主要影响短时记忆、记忆保存且学习新知识困难。
(2) 视空间和定向障碍。视空间和定向障碍是AD的早期症状之一。
(3)言语障碍。言语障碍一般呈现特定模式，首先出现语义学障碍，表现为找词障碍、用词不当,讲话絮叨、病理性赘述等。
(4)失认和失用。失认是指感觉功能正常，但不能认识和鉴别物体；失用是指理解和运动功能正常，但不能执行运动。
(5) 智力障碍。
(6) 人格改变。
(7) 进食、睡眠和行为障碍。
(8) 精神症状：主要表现为错认和幻觉、妄想、情绪障碍。
(9) 灾难反应:病人主观意识到自己智力缺损，却极力否认，在应激的状况下产生继发性的激越。
(10) 神经系统症状:神经系统症状多见于晚期病人，如下颌反射、强握反射、口面部不自主的动作等。
三、AD的医护原则
1. 护理原则
AD的护理过程应该把病人的生活质量放在首要位置。由于疾病的原因，病人的认知功能全面衰退，我们应该认识到在考虑病人生活质量时，许多因素均应列在考虑的范围内。所有的这些影响病人生活质量的因素均要和病人本人的情况及疾病发展的阶段结合起来考虑，才能最大限度地提高病人的生活质量。一个成功的护理过程包括三个不同而有相互联系的过程。第一步：对每一个病人进行全面的评估，然后根据评估结果制订详细的护理计划。第二步：按能力、兴趣和需要相似的原则将人群分成不同护理小组。第三步：设计或调整以及营造有利于不同护理小组人群的能力及兴趣和需求的护理环境和方法，以弥补他们的缺失并满足他们的特殊需求。
2. 治疗原则
本病病因尚不太明确，针对病因治疗很难，一般采取以下措施。
(1) 促智药或改善认知功能的药物，如乙酰胆碱酯酶抑制剂、促脑代谢及推迟痴呆进程药。
(2) 对症治疗，主要针对伴发的各种精神症状，如抗焦虑药物、抗抑郁药物、抗精神病药物等。