第二章 风湿性疾病影像学基本知识

1.风湿性疾病常用的辅助检查有哪些？

风湿性疾病常用的辅助检查有X线、CT、双源CT、MRI、超声、偏振光显微镜以及甲襞微循环，它们有各自不同的成像特点，对风湿性疾病的诊断有各自的优缺点。

2.X线、CT、MRI、超声有哪些优缺点？

X线是骨关节系统首选的、主要的检查方法，价廉又具有良好的空间分辨率，对软组织及脏器病变亦有一定的诊断价值；CT分辨组织密度差异的能力比X线要敏感，可发现X线难以发现的病变，也可应用静脉内注射造影剂，做增强扫描来观察骨和软组织结构，对确定病变性质也有一定的帮助；MRI有多种成像序列、多种成像技术的优势，使得MRI具有高的组织分辨力，能够显示器官结构或病变的某些组织学特征，有助于病变的定性诊断；超声可及早发现X线不能发现的关节内及关节周围软组织病变，且较MRI便宜、操作方便，还可以在超声引导下行关节腔穿刺或药物灌注，准确性更高。

3.风湿性疾病病变部位常见的X线表现有哪些？

(1) 骨改变的X线表现：

1) 骨质疏松：骨端早期表现为骨小梁减少、变细，骨皮质内出现纵行带或分层状透亮区，骨皮质变薄使骨质整体密度减低，严重者松质骨内出现大片骨小梁缺损区(图2-1)；在脊椎，骨质疏松严重时，由于重力所致，椎体变扁，其上下缘内凹，呈双凹状，且常因轻微外伤而压缩呈楔状。

图2--1双手骨质疏松

2) 骨质软化：除有骨质疏松表现外，还有骨小梁和骨皮质结构因含大量未钙化的骨样组织而边缘模糊。假骨折线的出现对确定骨质软化有重要价值。生长期骨质软化长骨干骺端呈杯口状膨大，边缘如毛刷状。

3) 骨质破坏：骨松质的早期破坏可形成斑片状的骨小梁缺损。骨皮质的破坏可呈筛孔状或虫蚀状，当进展到一定程度时，往往有骨皮质和骨松质的大片缺失(图2-2)。

4) 骨质增生硬化：骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚，骨质密度增高，有骨赘形成(图2-3)。

图2-2肘关节骨质破坏

图2-3膝关节骨质增生硬化

(2)关节改变的X线表现：

1) 关节肿胀：周围软组织影膨隆，整个关节区密度增高，大量关节积液时尚可见关节间隙增宽。

2) 关节破坏：只累及关节软骨时，仅见关节间隙狭窄；当累及关节面骨质时，则出现相应的骨质破坏和缺损(图2--2)。

3) 关节退行性变：早期骨性关节面模糊、中断和部分消失，中晚期关节间隙狭窄，骨性关节面增厚、不光滑，关节面下骨质增生致密并可出现囊变区，关节面边缘骨赘形成(图2-3)。

4) 关节强直：关节间隙明显变窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端(图2--4)。

5) 关节脱位：组成关节的骨质发生异常的移位，有完全脱位和部分脱位两种(图2-5、图2--6)。

类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等炎性关节病不同时期均会出现上述不同的表现。

图2--4腰椎强直

图2--5肘关节部分脱位

图2--6肘关节完全脱位

(3)软组织改变的X线表现：

1) 软组织肿胀：其密度可略高于邻近正常软组织，软组织层次不清，与肌肉之间境界不清。

2) 软组织肿块。

3) 软组织内钙化：表现为软组织中不定型、无结构的斑片状高密度影。

4) 肌肉萎缩：肢体变细，肌肉较正常薄、小。

(4) 肺部病变的X线表现：

1) 渗出性病变：表现为多种形态且大小不等的模糊影，小范围的可融合成大片影，而致节段性或大片实变。有的病变密度较低，病变中可见重叠的血管影，称为磨玻璃影(图2-7)。

2) 增殖性病变：表现为结节状、肿块状、肺段或肺叶密度增高影(图2-8)。

3) 纤维性病变：表现为弥漫分布的网状、线状及蜂窝状影(图2-9)。

图2--7肺磨玻璃影

图2--8肺多发结节

图2-9肺蜂窝状影

4)空洞与空腔：所谓空腔即肺大泡、肺囊肿及肺气囊等，构成空腔的壁薄而均匀(图2-10)。

5) 肺动脉高压：肺动脉段突出，右下动脉干横径大于15mm(图2--11)。

6) 胸膜病变：①胸腔积液：少量时无阳性表现，中等量时X线为肋膈角变钝，出现外高内低的弧形致密影(图2--12)。②胸膜增厚：可见患侧胸廓缩小，肺野密度增高，沿肺野外侧及后缘可见带状密度增高阴影。

风湿性疾病几乎均可出现肺部受累，不同的疾病肺部受累表现不同，具体见各个章节的详述。

图2-10肺大泡

图2-11肺动脉段突出

图2-12左侧胸腔积液

(5)心包积液的X线表现：少量时心影外形无明显改变，积液量增多时，心影向两侧增大，急性呈烧瓶状，慢性常呈球形，多见于系统性红斑狼疮。

(6) 食管受累常见的X线表现：食管受累表现为食管蠕动减慢或消失，食管管腔扩张，钡剂通过缓慢，滞留时间延长，食管黏膜正常或平坦，黏膜皱襞消失，多见于系统性硬化症。

4.风湿性疾病病变部位常见的CT表现有哪些？

(1) 肺部受累的CT表现：

1) 气管、主支气管病变：气管、主支气管狭窄，管腔变形，气管软骨增厚、钙化，常见于复发性多软骨炎(图2-13)。

2) 间质病变：急性、亚急性以炎性渗出性病变为主，CT表现为两肺纹理增粗，网状、线状、斑片状阴影及磨玻璃样改变；慢性以索条状影较常见，表现为肺内小网格、肺大泡或蜂窝状肺(图2-14)。可见于各个风湿性疾病。

3) 继发肺内感染：风湿性疾病患者由于自身免疫功能低下及长期应用激素、免疫抑制剂，容易继发感染。CT可表现为肺段或肺叶密度增高影(图2-15)、空洞、结节影、肺不张等。

图2-13气管狭窄

图2-14肺网状影

图2-15右下肺密度增高影

4)胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚(图2-16)。

5) 肺血管病变：①肺动脉高压：中心肺动脉增粗扩张，肺动脉段膨隆。②肺栓塞：增强CT可见管腔内有充盈缺损或血管完全阻塞(图2-17)。见于风湿病的肺血管炎。

图2-16右侧胸腔积液

图2-17肺栓塞

(2) 受累血管的CT表现：胸、腹主动脉的管壁增厚、管腔狭窄有助于大动脉炎的诊断；增强CT发现管壁强化和环状低密度影提示为疾病活动期。

(3) 中轴深部关节受累的CT表现：如骶髂关节受累，表现为关节面的虫蚀样破坏(图2-18)。

5.什么是双源CT(DSCT)？

双源CT是2005年由德国西门子公司首先发明，这项技术是一种新发展起来的、目前唯一一种可以根据化学成分区分物质、应用相关软件将尿酸盐结晶标记为特定伪彩的影像学手段。多项研究均显示，DSCT是一种快速、简便、无创且敏感性和特异性均较高的诊断痛风性关节炎的影像检查方法。

6.DSCT的用途是什么？

(1) 可将尿酸盐结晶标记为特定伪彩，有助于痛风的诊断(图2-19，彩图1)。

图2-18骶髂关节破坏

图2-19双足尿酸盐结晶

(2) 还能利用其自带的自动化体积分析软件快速、简便地进行尿酸盐体积测量，从而用于痛风病情的监测。

7.风湿病病变部位常见的MRI改变有哪些？

(1) 滑膜增生及血管翳形成：正常情况下滑膜一般不显示，滑膜血管翳急性期T₁呈稍低信号，T₂呈稍高信号，慢性期血管翳T₁、T₂均为低信号(图2-20)。

(2) 骨髓水肿：反映骨的急性炎症病变，T₁呈低信号，STIR呈高信号(图2-21)。

(3) 关节积液：表现为关节间隙增宽，T₁呈低信号，T₂呈高信号(图2-22)。

图2-20膝关节滑膜增生

图2-21膝关节骨髓水肿

图2-22膝关节积液

(4)骨质侵蚀：T₁表现为骨皮质或软骨下骨正常信号的缺失或局部稍高信号，STIR呈高信号(图2-23)。

(5) 腱鞘炎：主要表现为腱鞘积液，腱鞘增厚，T₂呈高信号。

(6) 肌肉水肿：表现为沿着肌间隙呈羽状分布的T₂及STIR的高信号(图2-24)。多见于炎性肌病患者。

图2-23股骨头骨质破坏

图2-24肌肉水肿

8.风湿病病变部位常见的超声改变有哪些？

(1) 滑膜炎：增生性滑膜炎的超声表现为关节内组织回声减低，探头加压后不变形，其内可见彩色或能量多普勒信号。滑膜炎可合并少量积液，超声表现为无回声区，没有血流信号，探头加压后消失(图2-25)。

(2) 肌腱炎：超声表现为腱鞘增厚，呈低回声，可见多普勒血流信号，可合并少量积液，如肌腱回声不均，提示早期肌腱炎(图2-26)。

(3) 软骨退变：表现为软骨厚度变薄、回声增强及前缘模糊不清，以致难以分辨。

(4) 骨质破坏：表现为局部不光滑，连续性中断，有缺损，甚至出现较大范围的骨面凹凸不平(图2-27)。

(5) 尿酸盐结晶：根据结晶的大小及多少，可表现为高回声点、高回声云雾区、聚集的明亮斑点簇、双轨征，其中双轨征是尿酸盐晶体沉积在关节软骨上的特异性表现(图2-28)。

图2-25膝关节滑膜增生(https://www.daowen.com)

图2-26肱二头肌肌腱炎

图2-27第四跖趾关节骨质破坏

图2-28第一跖趾关节尿酸盐结晶

9.什么是偏振光及偏振光显微镜？

自然光经过反射、折射、双折射及吸收等作用，可得到只在一个方向上振动的光波，这种光波则称为偏振光。偏振光显微镜则是在光学显微镜的光学系统中插入了起偏振镜和检偏振器，将普通光改变为偏振光进行镜检，以鉴别某一物质是单折射性(各向同性)或双折射性(各向异性)。

10.什么是单折射性及双折射性？

单折射性：光线通过某一物质时，如光的性质和进路不因照射方向而改变，这种物质在光学上就具有“各向同性”，又称单折射体，如普通气体、液体以及非结晶性固体。

双折射性：若光线通过另一物质时，光的速度、折射率、吸收性和偏振、振幅等因照射方向而有不同，这种物质在光学上则具有“各向异性”，又称双折射体，如晶体、纤维等。可见双折射性是晶体的基本特性，因此可用偏振光显微镜对其进行研究鉴定。

11.偏振光显微镜的用途是什么？

(1) 痛风性关节炎，无论是美国风湿病学会(ACR)还是欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的诊断标准中都提出关节液或痛风石抽吸物检测出尿酸钠盐结晶，对有症状痛风的诊断具有极高的价值，可确定诊断。

(2) 尿酸盐结晶在镜下表现为针状、杆状(图2-29，彩图2-)，而焦磷酸盐结晶为棒状、菱形，胆固醇结晶可见直角切迹等，从而与假性痛风、结石等进行鉴别诊断。

12.什么是甲襞微循环？

手指甲襞是覆盖在指甲根部的皮肤皱褶。其表皮为复层鳞状上皮，上皮下为结缔组织突起形成的真皮乳头，每个乳头内一般有一支毛细血管，走向表皮，接近表皮时与表皮平等。甲襞微循环是在显微镜下观察甲襞这个活体微循环动态的窗口，显示微循环清晰度、形态、流态及其微血管周围状态等，反映微循环灌流状态，并在一定程度上反映大循环状态的一种检查手段。

13.甲襞微循环的正常表现是什么？

正常的甲襞微循环图形为发夹形，血管直，输入支和输出支平行且管径比例为1∶1.5，血管清晰，排列整齐、分布均匀，数目正常(图2-30，彩图3)。

图2-29尿酸盐结晶

图2-30正常甲襞微循环

14.甲襞微循环异常分度诊断标准是什么？

(1) Cutolo定性评估：Cutolo等定性评估甲襞微循环检查结果，将其分为早期、活动期和晚期。早期：毛细血管密度基本正常，少量管腔扩大或巨型管襻，毛细血管排列基本正常，少量微出血；活动期：毛细血管密度中度减低，较多管腔扩大或巨型管襻，微出血较多；晚期：毛细血管密度明显减低，管腔扩大或巨型管襻较少，可见毛细血管分支，毛细血管排列明显异常，微出血较少(见书末彩图2-31)。

(2) 半定量评分系统：Smith等对甲襞微循环检查结果进行半定量分析，将指甲根部四等分，每部分取一张图像，半定量评分包括以下6个方面。①毛细血管密度：每毫米甲襞内毛细血管襻(简称管襻)的数量。②不规则扩大的毛细血管：毛细血管管腔内径＞20 μm。③巨大毛细血管：毛细血管管腔内径＞50μm。④微出血：毛细血管附近所见的点状或斑片状的含铁血黄素沉积。⑤毛细血管分支：毛细血管襻非正常的发夹形，出现至少一个分支。⑥毛细血管排列失规则：毛细血管失去正常极性，非平行指向肢体远端。对于毛细血管密度：①0分：每毫米甲襞内毛细血管襻的数量大于9。②1分：毛细血管襻数量减少小于33%，即每毫米甲襞内有7～9个毛细血管襻。③2分：毛细血管襻数量减少界于33%～66%，即每毫米甲襞内有4～6个毛细血管襻。④3分：毛细血管襻数量减少大于66%，即每毫米甲襞内有1～3个毛细血管襻。对于其他观察项目：(均与在1mm线性长度内观察到的所有毛细血管襻相比)①0分：未观察到毛细血管改变。②1分：毛细血管改变/减少小于33%。③2分：毛细血管改变/减少介于33%～66%。④3分：毛细血管改变/减少大于66%。记录结果，对于所观察的6项指标，计算每个受试者的平均值。

(3) 田牛甲襞微循环加权积分法：我国采用“田牛甲襞微循环加权积分法”评估标准，将甲襞微循环检查结果进行分析，得出积分，并进行详细记录(表2-1)。

表2-1 田牛甲襞微循环加权积分法检查结果登记表

根据微循环各项指标改变的程度和加权积分值，甲襞微循环检查的综合判断可分为：正常、大致正常、轻度异常、中度和重度异常等5级。

(1) 甲襞微循环重度异常：

1) 具备以下1项变化者：①管襻数减少至每毫米甲襞3个以下，或减少80%以上；②红细胞重度聚集，血细胞与血浆分离且多数管襻血流呈粒缓流甚至全停；③血流中出现非局部因素引起的多数白微栓；④管襻出血大于或等于7个/一指甲襞。

2) 综合积分值大于或等于8。

(2) 甲襞微循环中度异常：

1) 具备以下2项变化者：①管襻数减少40%～60%。②输入支管径缩小20%～60%或增宽60%；或管襻缩短80%或增长50%以上；或输出支管径增宽100%以上。③明显的渗出。④红细胞中度聚集，多数管襻血流为粒流。⑤管襻出血达3～6个/一指甲襞。⑥血色暗红。⑦管襻形态短时间内变化，畸形加交叉型达40%～100%。⑧乳头平坦。

2) 综合积分值大于或等于4。

(3) 甲襞微循环轻度异常：

1)具备下列3项变化者：①输入支、输出支或襻顶管径增宽或缩窄达20%，管襻增长25%～50%或缩短20%，管襻畸形加交叉达40%；②血流呈粒线流；③有轻度渗出或出血1～2个/一指甲襞；④乳头下静脉丛明显且扩张变粗；⑤管襻模糊；⑥血流中白细胞全无或增多大于30个/15s；⑦汗腺导管3～4个/一指甲襞。

2) 综合积分值大于2。

(4) 甲襞微循环大致正常：综合积分值小于或等于2。

(5) 甲襞微循环正常：综合积分值小于1。

15.甲襞微循环重要改变的临床意义是什么？

(1) 短期内管襻数的急剧减少。

提示：患者可能存在明显的血压降低，循环血量不足，感染性休克或末梢血管特别是细动脉收缩等；急剧减少的管襻又重新出现，表明病情可能有好转。

(2) 管径显著增宽，形态特殊，血流减慢。

提示：患者可能患有结缔组织疾病、巨球蛋白血症、慢性缺氧等。

(3) 多数管襻血流停滞，管襻增宽，乳头下静脉丛明显可见，并扩张。

提示：患者可能存在心力衰竭，严重感染，或为各种伤病(血容量不减少)的危重时期。

(4) 严重的红细胞聚集。

提示：患者可能存在血浆成分的异常，如巨球蛋白血症、高脂血症、抗原抗体复合物增多、血黏度增加或红细胞增多症。亦常见于慢性心脑血管疾病、糖尿病、结缔组织疾病等。

(5) 两手多数管襻及乳头下静脉丛内出现多数白微栓。

提示：患者可能存在弥散性血管内凝血(DIC)，常是心脑血管意外的“先兆”或由白血病、巨球蛋白血症、结缔组织疾病、妊娠毒血症等所致。

(6) 襻顶极度膨大型：见于系统性硬化病。

(7) 系统性硬化病甲襞微循环指端溃疡风险评分：CSURI评分(D×M/N2)对指端溃疡的预测价值为3个月内发生指端溃疡的风险敏感性92.98%～94.3%，特异性81.4%～85.9%(D：最大管径；M：巨大数量；N：毛细血管数量)。

16.唇腺活检的临床意义是什么？

唇腺活检作为一项组织学检查，用于干燥综合征的诊断，其阳性结果为淋巴细胞灶≥1(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)。

17.唇腺活检的术前注意事项有哪些？

为避免增加术中、术后出血、感染及其他意外的可能，术前应全面评估患者状况，包括患者有无手术的禁忌证和药物过敏史，测量体温、脉搏、呼吸、血压，并查看血常规、凝血系列等检验单，存在以下情况应延后该检查。

(1) 存在血液系统疾病有出血倾向者，使用肝素等药物导致的出血倾向者以及血小板计数＜50×10⁹/L者。

(2) 口腔或牙龈存在严重感染，唇部有较大的口腔溃疡影响操作者。

(3) 孕产妇、危重患者等。

(4) 操作前，男性患者要剃掉胡须，高龄佩戴义齿的患者要戴义齿操作，并签署同意书。

18.唇腺活检的操作过程是什么？

(1) 1mL注射器抽取2%利多卡因0.6～0.8mL，于下唇正中距牙龈根部约1cm处局麻。下唇局部凸起明显处为腺体，左手持纱布以拇指和示指固定腺体，右手执笔式持手术刀，在凸起部边缘切一长3～5mm的切口，有米粒或高粱米大小白色腺体组织凸起，再用止血钳提起凸起部，获得活组织，术后用干棉球或小块纱布压迫10～20min。所获取组织用10％福尔马林液固定，并及时送检。

(2) 术后局部压迫10～20min，术后2h内可进食软流食，避免进食烫、冷、硬、辛辣等刺激性食物，避免反复舔舐切口，数日内不要吸烟、饮酒，为避免感染，在刷牙基础上，术后3日内予三氧水漱口，每日4次，必要时可使用抗生素预防感染。

19.关节腔穿刺术的适应证有哪些？

(1) 急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。

(2) 未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途。

(3) 已确诊的关节炎，但个别关节持久不愈的关节腔积液，影响关节功能。

(4) 向关节腔内注入药物如糖皮质激素、玻璃酸钠注射液、注射用甲氨蝶呤等。

20.关节腔穿刺术的禁忌证有哪些？

(1) 穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。

(2) 严重凝血、止血机制障碍。凝血机制异常若已经进行预防性治疗，并非绝对禁忌证。

(3) 关节结构破坏，关节间隙小时，或呈纤维性或骨性强直。

(4) 感染性关节炎时避免向关节腔内注射糖皮质激素。

21.关节腔穿刺术的术前准备有哪些？

(1) 经上级医师确定该项操作，向患者解释必要性、可能出现的问题及手术前后注意事项，签知情同意书。可能出现的问题：关节感染、穿刺部位血肿或关节积血、关节软骨面损伤、断针。

(2) 穿刺前必须完成的检查：出凝血时间、术前免疫、血常规。

(3) 观察穿刺部位有无皮肤及皮下组织的感染及破溃。

(4) 选择好合适大小的穿刺针及其质量，检查穿刺包和关节腔用药是否超过有效期。

(5) 使患者的关节做被动或主动的全方位运动，以便于关节内容物悬浮。若关节肿痛明显，避免此项活动。

22.关节腔穿刺术的操作步骤是什么？

(1) 选择好穿刺点，术者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。

(2) 常规消毒和铺洞巾，以2％的利多卡因局部麻醉，并于术前准备好需要注射的药物。

(3) 穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进，直到出现滑液。略退针少许并改换方向，切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，以免损伤关节。穿刺时边抽吸边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止继续进针，不可轻易进入关节腔。

(4) 抽取关节液，向关节腔内注射药物(若需要时)。

(5) 穿刺完毕拔除针头，以碘伏消毒穿刺点。

23.关节腔穿刺术不同部位的穿刺点分别是哪些？

(1) 肩关节：从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入(图2-32)。

(2) 肘关节：①后侧穿刺：屈肘90°，在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入；或屈肘45°，自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝。②外侧穿刺：前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入(图2-33)。

图2-32肩关节穿刺

图2-33肘关节穿刺

(3)腕关节：①背侧穿刺：在伸拇指长肌肌腱的尺侧，于桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。②尺侧穿刺：在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入(图2-34)。

(4) 髋关节：①前侧穿刺：取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。②后侧穿刺：自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入(图2-35)。

图2-34腕关节穿刺

图2-35髋关节穿刺

(5)膝关节：取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入(图2-36)。

(6) 踝关节：①前外侧穿刺：在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。②前内侧穿刺：在内踝前刺向下外后方向(图2-37)。

图2-36膝关节穿刺

图2-37踝关节穿刺

24.关节腔穿刺术的术后注意事项有哪些？

(1) 负重关节避免过度活动1～2日。

(2) 接受抗凝治疗的患者应制动1～2日，必要时关节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。

(3) 局部勿沾水3日。

(刘素苗)