类风湿关节炎
第五章 类风湿关节炎
1.类风湿关节炎是一种什么样的疾病？
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫病，我国患病率为0.28%。多见于中年女性，主要表现为对称性、进行性、慢性多关节炎。其病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因此早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
2.类风湿关节炎的病因及发病机制有哪些？
RA的病因及发病机制不明。环境因素、遗传易感性、免疫紊乱等因素均参与了该病的发病。有研究证实一些感染(如细菌、病毒、支原体等)可能通过感染激活T淋巴细胞、B淋巴细胞，分泌致炎因子，产生自身抗体；流行病学调查显示RA一级亲属患RA的概率高于正常人群，且HLA-DR4单倍体与RA的发病相关；免疫紊乱是RA的主要发病机制，活化的CD4+T淋巴细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜组织，各种炎性介质、细胞因子、趋化因子等均在RA的发病中起到重要作用。所以RA是遗传易感性因素、环境因素及免疫紊乱等各种因素综合作用的结果。
3.免疫紊乱与类风湿关节炎有什么关系？
免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4+T淋巴细胞和MHCⅡ型阳性的抗原递呈细胞(APC)浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T淋巴细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T淋巴细胞库的不同T淋巴细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子(如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等)增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和红细胞沉降率升高的主要因素。
另外，B淋巴细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。
4.类风湿关节炎的病理改变有哪些？
RA的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这些绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及纤维母细胞样的B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4+T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。绒毛又称血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
RA的另一个病理改变为血管炎。血管炎可发生在RA患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁可有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节就是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
5.类风湿关节炎的流行病学特点是什么？
流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，多发于35～50岁，女性患者数是男性患者的3倍。成年人中RA的发病率显著增高。RA在不同种族的发病率不同，其中一些种族发病率较高，如北美印第安族。
6.早期类风湿关节炎有哪些特点?
有研究发现早在RA关节炎症状出现之前就可能出现类风湿因子阳性，其出现的时间可能早于症状10年。有55%～65%的RA病例呈慢性隐匿起病，时间数周到数月，症状可局限于关节，也可累及全身。早期患者可有乏力、肌痛、低热、关节肿胀等不适。晨僵是炎性关节炎的主要表现，可出现在关节疼痛之前。也有8%～15%的患者表现为急性起病，几天即可达到高峰。早期RA最常见受累的关节有掌指关节、近端指间关节、腕关节和跖趾关节。
7.哪些患者更容易发展为类风湿关节炎？
部分关节炎患者早期仅出现单关节炎或非对称性关节炎，这部分患者尚不能达到RA诊断标准，临床上诊断为“未分化关节炎”。其中一部分患者可发展为RA。发展为RA的患者常常表现为持续的滑膜炎、晨僵持续时间长、自身抗体阳性。有以下两方面的特征提示发展为RA的可能：一是持续的滑膜炎，二是骨关节结构的损伤，即侵袭破坏，而侵袭病变最关键。值得注意的是，部分患者在RA临床表现发作前几年体内就存在循环的自身抗体，因而抗CCP抗体以及类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)及HLA-DRB 1的检测就显得很必要。一旦觉察到早期RA的存在，就应该迅速治疗。
8.类风湿关节炎发病时的关节表现有哪些？
RA可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。
(1) 晨僵：早晨起床后病变关节感觉僵硬，称晨僵(日间长时间静止不动后也可出现)，如胶黏着样的感觉，持续时间≥1h者意义较大。晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。
(2) 痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
(3) 关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等关节，亦多呈对称性。
(4) 关节畸形：见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。
9.类风湿关节炎发病时哪些特殊关节受累？
(1) 颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。
(2) 肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
(3) 颞颌关节受累出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
(4) 环杓关节是一个小的可动关节，可调节声音的音调和音量。约30%患者病程中可出现声音嘶哑，是由于环杓关节的炎症导致活动受限所致。
(5) 胸锁关节和胸骨柄关节在RA中常常受累，由于其相对不动，故很少有症状。
10.什么是类风湿结节?
类风湿结节是本病较常见的关节外表现，可见于20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。其病理特点表现为中心部纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅栏状排列的成纤维细胞，外周浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。类风湿结节的存在提示本病的活动。
11.类风湿关节炎血管炎有什么表现？
临床上全身性严重性RA血管炎较为少见，血管炎在RA患者中发病率小于5%，其病理特点为全动脉炎，手指闭塞性血管炎较为常见，但也可以出现大血管受累。主要表现为以下几种形式：①远端动脉炎，可表现为片状出血、甲周梗死，严重者可出现指、趾端坏疽；②皮肤溃疡，甚至可出现坏疽性脓疱病；③周围神经病，表现为多发性单神经炎；④内脏血管炎，包括心、肺、肾、肠道、肝、脾、胰腺、眼及睾丸；⑤紫癜样皮疹。当出现指(趾)端坏疽、肠道出血及穿孔、心肾受累、多发性单神经炎时提示血管炎的病变广泛，是预后不良的因素。
12.类风湿关节炎肺部受累的表现有哪些？
RA肺部受累较为常见，多数表现为以下几种形式。
(1) 胸膜疾病：约20％的患者胸膜炎与关节炎同时起病，为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液引起患者呼吸困难。胸腔积液呈渗出性，糖含量很低。注意胸腔积液低血糖也是感染性胸膜炎的特点，需要与感染，尤其是结核病相鉴别。
(2) 间质性肺炎及肺间质纤维化：是最常见的肺病变，见于约30％的患者，患者可逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨CT有助于早期诊断。
(3) 结节性肺病：肺内结节可单发，也可簇状聚集，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。Caplan综合征是指尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均提示类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查提示结节中心坏死区内含有粉尘。
(4) 肺动脉高压：一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。超声心动图提示约30%患者可出现轻度肺动脉高压。
(5) 细支气管炎：间质性肺炎进展累及肺泡，可出现细支气管炎，导致呼吸衰竭甚至死亡。
(6) 小气道病变：表现为最大呼气中期流速和最大呼气流速减少到只有功能肺活量的50%，有研究报道约50%RA患者可出现小气道病变。
13.类风湿关节炎心血管并发症的表现有哪些？
RA患者常出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查提示约30％患者出现小量心包积液。心肌炎可表现为肉芽肿性改变及间质性心肌炎两种形式，超声心动图有助于早期发现；RA患者存在多种冠状动脉疾病的危险因素，病程较长的RA患者出现冠状动脉粥样硬化的比例高于同年龄的初发患者；尽管RA发生心内膜炎的报道较少，但也有报道发现RA患者的瓣膜上有肉芽肿性结节；此外房室传导阻滞、冠状动脉炎、肉芽肿性主动脉炎均有发生。
14.类风湿关节炎累及胃肠道时有哪些临床表现？
RA患者可出现胃肠道症状，包括上腹不适、胃痛、恶心、食欲下降甚至黑便，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。
15.类风湿关节炎时神经系统可出现哪些症状？
神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻，但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
16.类风湿关节炎时血液系统有什么表现？
患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节炎症的程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致；此外，与慢性疾病性贫血(ACI)的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后，贫血也可得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活动的关节数呈相关，并受关节外表现的影响，血小板增高的机制还不是很明确。Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并下肢溃疡、色素沉着、皮下结节、关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
17.类风湿关节炎患者在什么情况下可能合并干燥综合征?
RA患者常合并干燥综合征，尤其是在活动期更为明显，因此应重视RA合并干燥综合征的发生。首先当RA患者有口干、眼干症状时，应警惕是否存在干燥综合征，此时应完善干燥综合征的相关检查，如抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性可作为RA合并干燥综合征重要辅助诊断指标之一。当RA患者出现抗核抗体、抗SSA及抗SSB抗体阳性时，应常规行眼科/口腔科相关检查，以避免漏诊。笔者在临床中发现干燥综合征患者往往出现高效价的RF，即对于RF效价明显增高的患者，应常规行眼科/口腔科及血清免疫学方面相关检查，以避免漏诊干燥综合征，防止病情恶化及关节外损害。30％～40％RA患者在疾病的各个时期均可出现干燥综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查以证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。
18.类风湿关节炎对患者生活有哪些影响？
关节功能障碍、关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级。
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。
Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。
Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。
Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
19.判断类风湿关节炎病情活动的指标有哪些？
(1) 压痛关节数(可简化以28个关节计)。
(2) 肿胀关节数(以28个关节计)。
(3) 患者关节痛的评价。
(4) 患者对病情的全面评价。
(5) 医师对病情的全面评价。
(6) 体格残疾程度由患者评价。
(7) ESR和(或)CRP。
(8) X线片。
如(1)、(2)各改善20％以上及(3)～(7)五项中至少3项改善20％以上称病情有所改善。
20.提示类风湿关节炎预后不良的因素有哪些？
(1) 肿胀、疼痛、活动受限、畸形关节数多者。
(2) 实验室检查：RF阳性且效价高，HLADR4阳性，循环免疫复合物(CIC)含量升高，尤其是持续升高者。
(3) X线检查：2年内发生骨侵蚀或积累侵蚀数多者。
(4) 功能减退：如握力降低，一定距离内步行时间延长，下蹲受限。
(5) 日常活动能力降低，疼痛积分高。
(6) 教育水平低，经济地位差，精神状态不好。
21.诊断类风湿关节炎的自身抗体有哪些？其临床意义如何？
检测自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎(如银屑病关节炎、反应性关节炎和退行性关节炎)的鉴别。除类风湿因子(RF)外，用于诊断RA的新抗体不断被发现，其中有些抗体诊断的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现，如抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体，抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)以及抗Sa抗体等。
(1) RF：可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70％的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF并非RA的特异性抗体，甚至在5％的正常人也可以出现低滴度的RF，因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
(2) 抗角蛋白抗体谱：有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)和抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，CCP是该抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高，已在临床中普遍使用。这些抗体有助于RA的早期诊断，尤其是对血清RF阴性、临床症状不典型的患者。由于它们的表位都含有瓜氨酸，故称之为瓜氨酸相关自身免疫系统，此系统可能在RA的发病及发展中起作用。
22.类风湿关节炎患者的免疫复合物和补体有何变化？
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体含量均有升高，只有在少数有血管炎者出现低补体血症。
23.类风湿关节炎的X线征象有哪些?
早期基本X线表现是受累关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，局限性骨质疏松和骨质侵袭，晚期为关节半脱位或脱位、畸形、强直。
(1) 手和腕：几乎全部患者均有双手和腕关节的侵袭。可见骨皮质变薄，广泛性骨质疏松，进而出现关节端的边缘性骨质侵袭，常见于第2、3掌指关节桡侧和第3近端指间关节两侧，手腕关节可以发生特征性关节脱位畸形，手指关节可发生“纽扣花”畸形、“鹅颈”畸形、“之字”畸形。腕关节间隙普遍狭窄，出现腕骨聚拢现象及骨质侵袭或囊性变，晚期可以产生关节的纤维性或骨性强直。
(2) 足：主要累及跖趾关节，趾间关节亦可受累。
(3) 肘：表现为对称性关节囊增厚，关节积液，关节周围密度增高，有时可在软组织影内发现密度略高的类风湿结节，关节间隙狭窄，特别是在肱桡关节处，可见关节面的囊性变和骨侵袭。严重者可出现关节脱位和间隙消失。
(4) 肩：肩关节受累表现为关节间隙狭窄，关节面不规则骨硬化，关节面肱骨头侧以及肩锁关节锁骨端肩峰和喙锁关节的骨质侵袭。
(5) 膝：早期出现关节囊增厚、关节积液进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵袭，晚期可见关节屈曲或内外翻畸形。
(6) 髋：髋关节持重面对称性狭窄，股骨头向内侧移位，股骨头、股骨颈出现骨质侵袭及囊性变，伴有骨质硬化增生，晚期关节间隙完全消失产生纤维性强直。
(7) 脊柱：颈椎受累最为常见，以第1、2颈椎最为明显，常表现为寰枢椎半脱位和枢椎齿状突骨质侵袭。
24.类风湿关节炎患者关节腔内滑液特点有哪些？
正常人关节腔内的滑液不超过3.5mL。类风湿关节炎患者受累关节滑液增多，黏度降低，若加入数滴稀醋酸做凝固试验，就会出现凝块疏散，称为黏蛋白试验阳性。滑液中的白细胞明显增多，达(2～75)×106/L，且中性粒细胞占优势。关节滑液中葡萄糖含量低(低于血糖)，小于3.9mmol/L。此外，关节滑液还可出现RF阳性、免疫复合物升高、补体水平下降等。
25.X线平片检查对类风湿关节炎有什么意义？
X线平片对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线平片，早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松(Ⅰ期)；进而关节间隙变窄(Ⅱ期)；关节面出现虫蚀样改变(Ⅲ期)；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。
26.美国风湿病学会(ACR)关于类风湿关节炎诊断的分类标准有哪些？
(1) 目前RA的诊断有ACR1987年修订的分类标准：见表5-1。(https://www.daowen.com)
表5-1ACR1987年修订的RA分类标准
(2) 2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统：见表5-2。
表5-2 2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统
27.骨关节炎与类风湿关节炎如何进行鉴别诊断？
骨关节炎为退行性骨关节病，多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指间关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者红细胞沉降率正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
28.类风湿关节炎可以合并强直性脊柱炎吗？
通常认为RA与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病，不会同时发生。但在临床上经常出现这两种疾病同时存在，称之为重叠综合征，对于两者之间的关系仍需进一步探讨。临床上强直性脊柱炎出现外周关节炎较为普遍，但RA出现炎性腰背痛及骶髂关节炎较为少见，故当RA患者出现下腰部疼痛时需进行骨盆X线片、骶髂关节CT、HLAB27等检查以明确诊断。
29.什么是DAS？
DAS即疾病活动评分(disease activityscore，DAS)，是EULAR制订的疾病活动度评估方法。通常应用DAS 28来评价疾病活动度，目前简化的28个关节计数法已得到广泛的应用。DAS 28≤2.6定义为疾病缓解，2.6＜DAS 28≤3.2为轻度活动，3.2＜DAS 28≤5.1为中度活动，DAS 28＞5.1为高度活动。28个关节分别指肩(n=2)、肘(n=2)、腕(n=2)、掌指关节(n=10)、近端指间关节(n=8)、拇指指间关节(n=2)、膝关节(n=2)。
30.评价类风湿关节炎临床缓解的指标有哪些?
临床中通常使用ACR制订的ACR 20、ACR 50和ACR 70等评价标准观察药物疗效。ACR 20定义为压痛关节数、肿胀关节数及下列5项中至少3项有20%改善，包括患者对疼痛的视觉模拟评分(VAS)、患者对疾病总体状况评估、医生对患者的总体评估、患者对残疾状况的评价、急性期反应物(红细胞沉降率及C反应蛋白)。患者如达到20%的缓解即达到ACR 20的缓解。ACR50、ACR70同理类推。
1981年ACR制订的RA临床缓解标准是晨僵时间小于15min、无乏力、无关节痛(通过询问病史得知)、活动时无关节疼痛或压痛、软组织或腱鞘无肿胀、ESR(魏氏法)女性＜30mm/h，男性＜20mm/h，符合上述6条中5条或5条以上，持续时间至少2个月，为达到临床缓解。
EULAR制订的RA病情改善标准是基于DAS 28评分及DAS减少值来进行评估的，临床上较少应用。
31.类风湿关节炎的治疗目的与原则是什么？
RA的治疗目的是缓解患者疼痛，减轻炎症；减缓关节的侵蚀破坏；保护关节和肌肉的功能；尽量避免药物毒副作用；尽可能提高患者生活质量。
治疗原则是要减轻患者疼痛、控制病情进展，阻止发生不可逆的骨侵蚀，尽可能保护关节功能，改善生活质量。
32.类风湿关节炎的治疗策略是什么？
(1) 早期诊断及治疗的重要性。
(2) 早期应用慢作用抗风湿药治疗，争取尽早获得病情缓解。
(3) 新药的使用。
(4) 联合用药。
(5) 治疗转归的评估，包括重要并发症的分析。
33.用于治疗类风湿关节炎的缓解病情抗风湿药物有哪些？
用于治疗RA的缓解病情抗风湿药物有硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、金制剂、青霉胺、环孢素、硫唑嘌呤、他克莫司，严重的RA患者可应用环磷酰胺。
34.用于治疗类风湿关节炎的生物制剂有哪些？
用于治疗RA的生物制剂有肿瘤坏死因子拮抗剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗；白细胞介素1受体拮抗剂，如阿那白滞素；还有其他新型的治疗药物，如阿巴西普、利妥昔单抗等。
35.如何认识甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的重要地位？
甲氨蝶呤(MTX)用于治疗RA已有三四十年的历史，小剂量MTX已成为治疗RA的标准方案，其安全性及疗效已得到肯定。2009年ACR对RA治疗的15条建议中提到MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一，而MTX作为联合治疗的药物之一可与其他慢作用抗风湿药联合使用，还可以与TNF-α拮抗剂联合，均取得了较好的疗效。甲氨蝶呤常用剂量为每周10～15mg，给药途径有口服、静脉、肌内注射。常见的不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡及肝损害。
36.什么是类风湿关节炎的达标治疗？
达标治疗是以降低RA疾病活动度、达到临床缓解为目标的，更加个性化的治疗策略。它强调早期强化治疗、严格控制(包括1～3个月一次的密切随访，根据病情活动度调整方案，直到临床缓解)、精确的疾病活动评价体系和个性化治疗。
37.目前类风湿关节炎的评价体系都有哪些？
目前，国际通用的RA评价体系有多种，包括疾病活动评分、关节功能状态评分和放射学评分。疾病活动评分常用的有疾病活动评分(DAS28、DAS44)、临床疾病活动度指数(CDAI、SDAI)，关节功能评分主要用健康评估问卷(HAQ)，放射学评分一般使用Sharp评分等。在临床实践中可以根据需要和可操作性进行选择。
38.类风湿关节炎患者关节腔内可以注射糖皮质激素吗？
在RA的治疗中，予以患者关节腔内注射糖皮质激素来缓解关节肿痛症状，尤其适用于单关节或少关节炎治疗效果欠佳的患者。关节腔内注射糖皮质激素可以减轻关节肿痛、减轻关节炎症、改善关节功能，对于病情复发仅限于少数关节者，不需要对治疗方案进行大的更改。关节腔内注射糖皮质激素需注意1年内不宜超过3次，以免并发关节感染及类固醇晶体性关节炎。
39.类风湿关节炎患者关节腔内注射糖皮质激素时需注意的事项有哪些？
(1) 1年内不宜超过3次，以免并发关节感染及类固醇晶体性关节炎。
(2) 在创伤性关节炎、晶体性关节炎、关节腔感染时，不建议使用糖皮质激素局部治疗。
(3) 两次关节腔内注射时间间隔不要太短，对负重关节进行注射时需要间隔6～12周。
(4) 在注射时尽量抽尽关节液，避免药物稀释。
40.特殊类型的类风湿关节炎有哪些？
有未分化关节炎、复发性风湿症、成人Still病、健壮型类风湿关节炎、RS3PE(血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征)、血清阴性类风湿关节炎。
41.什么是成人Still病？
成人Still病(AOSD)是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有外周血白细胞计数及粒细胞增高，肝功能受损等系统受累的临床综合征。
42.成人Still病的流行病学特点如何？
男女均可发病。以往国外文献报道，儿童的Still病远多于成人Still病。从国内报道的情况来看，在成人中也不少见。1987年有人研究国内文献97例(Still病或成人Still病)，其中男性50例，女性47例，年龄2～74岁，在成人中以20～40岁发病率最高，约占70％。
43.成人Still病的病理变化有哪些？
皮损活组织检查提示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维蛋白沉积。浅表淋巴结非特异慢性炎症。全身症状严重者，尸检证实在内脏(肾、心等)有淀粉样变。
44.成人Still病发热有哪些特点？
成人Still病发热呈弛张热型，多在39～40℃，一日内体温波动在2℃以上，偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。发热持续1～2周后可自行消退，热退后犹如常人，间歇1周至数周后复发。热程可绵延数月，有的甚至持续数年至10余年。
45.成人Still病患者出现皮疹时有哪些症状？
整个病程中几乎所有患者都会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，或随热退而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本病最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性、多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、环状红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或偶有轻微色素沉着。
46.成人Still病常累及哪些关节？表现如何？
关节症状多较隐匿、发展缓慢，以累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节疼痛及肿胀，一般无明显骨质破坏。关节症状在发热时发作或加剧，持续数日到数周后自行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。
47.成人Still病除关节表现外，还有哪些症状？
成人Still病其他表现中以咽痛常见。而心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎(多浆膜腔炎)，偶可合并心肌炎。约半数患者有肝脾大，质软，无压痛，热退后可缩小。反复发作者，少数患者可发生内脏淀粉样变，累及肾则出现蛋白尿和水肿。严重者出现肾病综合征，乃至尿毒症。神经系统受累可出现脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。半数以上患者可有全身淋巴结增大，多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚，无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，增大的淋巴结在热退时可随之缩小。
48.成人Still病实验室检查有哪些异常？
急性发作或发热时，患者白细胞计数均增高，一般在(10～20)×109/L，甚至可高达50×109/L；中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现轻到中度贫血，常为低色素性。骨髓检查显示粒细胞增生，胞质有毒性颗粒及空泡，表现为感染性骨髓象。高热时可有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消失者应考虑肾受累的可能。红细胞沉降率明显增快。血培养往往阴性。类风湿因子多为阴性，少数可为弱阳性。病变活动期IgG可增高，血清C反应蛋白增高常作为活动期指标。肝功能检查可有不同程度的异常。血清铁蛋白(SF)升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断本病有重要意义。SF升高的水平与病情活动呈正相关。因此，SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情及评价治疗效果有一定意义。糖化铁蛋白比值下降是本病的另一个实验室特征，比SF更具特异性。本病糖化铁蛋白可下降至20％以下，但其不能作为评价疾病活动和疗效的指标，因为它在疾病缓解很多个月后仍然是减低的。
49.诊断成人Still病主要依据哪些标准？
本病诊断比较困难，目前尚无统一的诊断标准，比较一致的认识是在出现长期反复发热(弛张热或间歇热具特征性)、一过性斑丘疹、关节炎和(或)关节痛和白细胞及中性粒细胞升高时应高度怀疑成人Still病。目前应用较多的诊断标准是1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准，具体如下。
(1) 主要指标：①发热，体温＞39℃，并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞计数增高(15×109/L以上)。
(2) 次要指标：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④RF阴性。
(3) 排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)；②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)；③其他风湿病。
具有以上主要和次要指标的5项或5项以上标准，且其中应有至少2项主要指标，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。
50.成人Still病需要与哪些疾病相鉴别？
(1) 败血症：发热前常有寒战，中毒症状重；皮疹多见为出血性，呈瘀点和斑痕，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞计数和中性粒细胞增多且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗生素治疗有效。
(2) 风湿热：有发热和关节炎症状。皮疹主要为环状红斑或皮下结节，罕见反复发作性和一过性皮疹。心脏炎和舞蹈症为其主要特点，常伴心内膜炎并遗留心瓣膜病变。
(3) 系统性红斑狼疮：具备长期发热、皮疹及关节炎症状等特点。但皮疹以面部蝶形水肿性红斑为主，白细胞计数减少，血清抗核抗体、抗Sm抗体等抗体阳性，滴度高，多伴较明显的内脏损害如狼疮肾炎等。
(4) 淋巴瘤：表现为长期发热、淋巴结增大及多种皮疹。但淋巴结增大常为进行性，皮疹多为浸润性斑丘疹、结节、斑块和溃疡。取淋巴结和皮肤组织病理检查可明确诊断。
51.成人Still病如何用糖皮质激素治疗？有哪些注意事项？
糖皮质激素是治疗本病最有效的药物，如泼尼松每日30～40mg常常能控制病情，如病情控制不佳亦可增至1mg/(kg·d)。为避免和减少复发，应待症状完全缓解，ESR、C反应蛋白等恢复正常后才开始递减剂量，以最小维持量使用3～6个月。
52.成人Still病可选择哪些非甾体抗炎药？
非甾体抗炎药可选用非特异性或特异性COX2抑制剂，如双氯芬酸类、洛索洛芬钠、布洛芬、塞来昔布等药物，可起到抗炎、控制体温、减轻关节疼痛的作用。如果患者有胃肠道症状可选择特异性COX2抑制剂，以减少胃肠道不良反应，必要时可联合使用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。
53.什么情况下选择使用免疫抑制剂治疗成人Still病？
严重病例尤其是应用糖皮质激素治疗效果不显著或虽有效而减量后即复发者，可加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、环孢素，严重病例可考虑应用环磷酰胺。DMARDs使用过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血常规、ESR、肝功能、肾功能。还可定期观察血清铁蛋白，如临床症状和体征消失，血常规正常，ESR正常，血清铁蛋白降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情，防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。
54.生物制剂在治疗成人Still病中有哪些作用？
病情活动期的患者血清和病变组织中许多细胞因子水平均有升高，这些细胞因子可以活化巨噬细胞和NK细胞，促进细胞介导免疫的发生。如TNF-α与本病关节炎密切相关；IL-1β可以激活体温调节中枢；活化的IL-1受体在内皮细胞表达导致皮疹，在骨髓表达则动员粒细胞前体细胞和成熟的中性粒细胞而导致外周血白细胞增多；IL-1还可以导致血小板生成增多、降低对促红细胞生成素的反应而导致贫血。IL-1可以诱导IL-6生成，而循环IL-6可刺激肝细胞分泌急性相蛋白。随着TNFα拮抗剂的问世，为本病的治疗开辟了新的途径。TNF-α拮抗剂，如英夫利昔单抗和依那西普等在治疗RA等自身免疫病中取得了令人满意的疗效，临床上也被试用于本病的治疗，可以显著改善本病的临床症状。也有将IL-1拮抗剂用于顽固性患者，取得了令人满意的疗效。此外IL-6抑制剂(托珠单抗)、协同刺激抑制剂(阿贝西普)、B淋巴细胞耗竭剂(利妥昔单抗)等生物制剂在临床中也有研究，但生物制剂应用于本病的治疗仍需进一步研究。
55.什么是未分化关节炎？
未分化关节炎是临床上常见的一种关节炎，近年来对其分类和转归的报道越来越多，但其确定的定义尚未得到广泛的认可。对于表现为持续性关节炎的患者，且不符合任何一种已知的关节炎或弥漫性风湿病的诊断标准，可称之为未分化关节炎，可能是某种疾病的早期阶段，也可能是一种独立的疾病。多项研究发现12%～30%的患者发展为RA，20%～40%仍为未分化关节炎，15%～31%的患者发展为其他风湿病。
56.什么是复发性风湿症？
复发性风湿症又称回纹型风湿症，以反复发作的急性关节炎和关节周围炎为主要特征，两次发作间隔可有数日至数月的无症状期。男女均可发病，比例为1∶1，多见于30～60岁人群，偶可见儿童起病，并有家族聚集倾向。
57.复发性风湿症有哪些临床特点？
发病往往为急性起病，常在午后或晚上发作，累及1～2个关节，伴有剧痛，数小时内达高峰，之后出现关节及关节周围红、肿、热等炎性体征，也可短期出现边缘不清的皮下结节，但有时很快消失。少数患者在疾病发作期可出现低热。轻度发作时可出现局部肿痛，症状通常持续2～3日，个别病例可持续1周左右。这种发作没有一定的规律，每次发作可出现于同一个关节，也可出现于其他不同关节。受累的关节以膝、腕、肩关节最为常见，偶可累及脊柱和颞颌关节。
复发性风湿症病程长短不一，部分患者自行缓解。许多患者反复发作，但不发展成持续的滑膜炎或永久的关节破坏。有些患者在复发性风湿症期间类风湿因子即为阳性，部分患者也可在疾病发展过程中由阴性转为阳性。当复发性风湿症发展成为RA之后，发作次数较前频繁，累及的关节较前增多，晨僵变得较为突出。4％复发性风湿症可发展为系统性红斑狼疮、肉芽肿性多血管炎或其他结缔组织病。
58.复发性风湿症诊断需注意哪些问题？
由于本病的诊断主要依赖临床特征，因此在没有观察到确切的局部炎性表现时，诊断要慎重。滑液检查显示为非特异性、非结晶性炎性关节液改变。滑膜活检最显著的特征是微血管损伤。发作期间红细胞沉降率增快，C反应蛋白可升高，间歇期炎症指标则正常。X线检查除发作期间显示局部软组织肿胀外，往往无其他异常。诊断主要依据典型的临床病程，并通过定期随访，排除其他风湿病。
59.临床中如何处理复发性风湿症？
由于每次发作期短，可不治疗，亦可用非甾体抗炎药以及小量激素，但并不能阻止或预防急性发作。治疗中秋水仙碱、抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶皆有报道，但都缺乏长期对照研究。发展成RA的患者，治疗方案同RA。
60.什么是RS3PE?
RS3PE是血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征的简称，是一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性的疾病，其类风湿因子往往阴性，基本病理改变是滑膜炎，是RA的一种特殊亚型。好发于老年男性，起病急骤，常累及关节，红细胞沉降率及CRP往往增高，X线检查较少见骨质侵蚀性破坏。
61.什么是健壮型类风湿关节炎？
健壮型类风湿关节炎常见于男性，运动员或长期从事某项工作者，尤其是体力劳动者多见。临床特点包括增殖性滑膜炎，易出现关节畸形，但关节疼痛较少见，甚至很少残疾。关节周围骨质疏松少见，在骨及软骨被侵蚀的附近常见关节边缘新骨增生的现象。
62.什么是血清阴性类风湿关节炎？
类风湿因子(RF)是RA重要的免疫学指标，但临床中有部分RA患者RF为阴性，经长期随访检测RF始终阴性，而又符合RA分类标准的这类患者称为血清阴性的RA，是属于特殊类型的RA。
(郭乾育)