系统性红斑狼疮
1.什么是系统性红斑狼疮？
系统性红斑狼疮(SLE)是一种表现为多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏损害者预后较差。
2.系统性红斑狼疮是遗传性疾病吗？
(1) 流行病学及家系调查资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5～10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。然而，大部分病例不显示出遗传性。
(2) 多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLAⅢ类的C2或C4的缺损，HLAⅡ类的DR2、DR3频率异常。它们的异常又和自身抗体的种类和症状有关，如DR2/DQ1(与抗SSA抗体相关)、DR3/DQ2(与抗SSA、SSB抗体相关)、DR2/DR6(与抗Sm抗体相关)。DR4则减少SLE与狼疮肾炎的易感性。HLA以外的易感基因有1q23、1q41～42及染色体2、3、4、6等多个部位。
总的说来：①SLE是个多基因病；②多个基因在某种条件(环境)下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；③基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；④在实验动物中看到有保护性基因。
3.系统性红斑狼疮的发病与哪些环境因素有关？
(1) 阳光、紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原，诱发疾病。
(2) 药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。
4.系统性红斑狼疮的发病机制是什么？
系统性红斑狼疮的发病与多种因素有关，其中遗传、环境、雌激素水平等各种因素相互作用，导致T淋巴细胞减少、T抑制淋巴细胞功能降低、辅助性T淋巴细胞与调节性T淋巴细胞平衡紊乱以及功能异常、B淋巴细胞过度增生，产生大量的自身抗体，并与体内相应的自身抗原结合形成免疫复合物，沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位，在补体的参与下，引起急(慢)性炎症及组织坏死(如狼疮肾炎)，或抗体直接与组织细胞抗原作用，引起细胞破坏(如红细胞、淋巴细胞及血小板膜的特异性抗原与相应的自身抗体结合，分别引起溶血性贫血、淋巴细胞减少症和血小板减少症)，从而引起机体的多系统损害。
5.系统性红斑狼疮发病在不同性别及年龄上有什么特点？
女性患者数明显高于男性，在更年期前阶段为9∶1，儿童及老年人为3∶1。男性红斑狼疮的特点是面部皮疹、关节病变及雷诺现象的发生率明显低于女性，抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性率也低；但是肾和血液系统受累较多，而且出现较早，程度也相对较重。
6.外来抗原如何引发机体组织损伤？
易感者因免疫耐受性减弱，外来抗原(如病原体、药物等)引起人体B淋巴细胞活化。B淋巴细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T淋巴细胞，使之活化，在T淋巴细胞活化刺激下，B淋巴细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。
7.系统性红斑狼疮的致病性自身抗体有哪些特性？
(1) 以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤。
(2) 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血。
(3) 抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞。
(4) 抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产)，抗核糖体抗体又与狼疮脑病相关。
8.系统性红斑狼疮致病性免疫复合物增高的机制有哪些？
免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤，在SLE发病中起到重要作用。本病IC增高原因有：
(1) 清除IC的机制异常。
(2) IC形成过多(抗体量多)。
(3) 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。
9.T淋巴细胞和NK细胞功能失调如何引起系统性红斑狼疮？
SLE患者的CD8＋T淋巴细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T淋巴细胞作用，因此在CD4+T淋巴细胞的刺激下，B淋巴细胞持续活化而产生自身抗体。T淋巴细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。
10.系统性红斑狼疮的病理改变有哪些？
系统性红斑狼疮的主要病理改变为炎症反应和血管异常，它可以出现在身体任何器官。中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。
11.系统性红斑狼疮除抗原抗体补体途径，还有哪些病理改变可以造成受损器官损害？
(1) 苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块)。
(2) “洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。此外，心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。
12.系统性红斑狼疮患者的临床表现有哪些？
活动期患者大多数有全身症状。约90％的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，发热应排除感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热。此外，尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
常见受累组织和器官的临床表现：①皮肤黏膜：蝶形红斑、盘状皮损、光过敏、红斑或丘疹，口腔、外阴或鼻溃疡，脱发等。②关节肌肉：关节痛、关节肿、肌痛、肌无力、缺血性骨坏死等。③血液系统：白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结增大、脾大等。④神经系统：头痛、周围神经病变、癫痫、抽搐、精神异常等表现。⑤心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎等。⑥血管病变：雷诺现象、网状青斑、动静脉栓塞及反复流产等。⑦胸膜及肺：胸膜炎、肺间质纤维化、狼疮肺炎、肺动脉高压及成人呼吸窘迫综合征等。⑧肾：蛋白尿、血尿、管型尿、肾病综合征及肾功能不全等。⑨消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹膜炎及胰腺炎等。⑩肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠病或假性肠梗阻等属于严重的消化系统受累的并发症，症状包括发热、恶心、呕吐、腹泻或血便，腹部压痛及反跳痛等症状和体征。眼部受累，以视网膜病变常见，表现为“棉絮斑”，其次是角膜炎和结膜炎；可表现为视物不清、视力下降、眼部疼痛及黑蒙等。
13.系统性红斑狼疮发病时皮肤与黏膜病变有哪些？
80％患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑最具特征性。与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有亚急性皮肤型红斑狼疮和深层脂膜炎型红斑狼疮。
亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)皮疹广泛，位于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合后不留瘢痕。
深层脂膜炎型红斑狼疮较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40％患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，30％患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40％患者有脱发，30％患者有雷诺现象。
SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制剂治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。对免疫抑制和(或)抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。
14.系统性红斑狼疮累及肌肉骨骼时有哪些临床表现？
关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。10％的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线平片多提示无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，5％～10％出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死及其他部位骨梗死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应之一。
15.系统性红斑狼疮合并肾损害时有哪些病理改变？
SLE合并肾损害较为常见，主要为肾小球病变，少数以肾间质及肾小管病变为主，这种发生于SLE的肾损害称为狼疮肾炎，可表现为不同程度的水肿、高血压、蛋白尿(＞0.5g/24h)、血尿、管型尿、肾功能损害。狼疮肾炎的发病机制目前认为是自身抗体与体内相应的抗原结合形成免疫复合物，主要是DNA抗DNA免疫复合物在肾沉积后激活补体，释放炎症介质，引起肾损害。
16.狼疮肾炎的主要临床分型有哪几型？
根据有无临床表现将狼疮肾炎分为三型，即亚临床型狼疮肾炎、隐匿型狼疮肾炎、临床型狼疮肾炎。
SLE合并肾损害较为常见，其中部分患者无肾损害的临床症状(如水肿、少尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿及肾功能损害等)，但肾病理学上有狼疮肾炎的特征性表现，称为亚临床型狼疮肾炎。亚临床型狼疮肾炎的病理分型一般为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型狼疮肾炎，少数Ⅳ型狼疮肾炎病程早期也可表现为亚临床型狼疮肾炎。部分SLE在病程早期有蛋白尿病变，而无其他系统病变，抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体阴性，称为隐匿型红斑狼疮，这类患者经数月至数年才发展为典型SLE。
17.狼疮肾炎的病理分型是什么？
世界卫生组织(WHO)1982年制订狼疮肾炎分型标准，并于1995年进行进一步修订，将狼疮肾炎分为以下六种病理类型。
Ⅰ型(正常肾小球型)：绝大部分患者光镜、免疫荧光及电镜检查正常(Ⅰa)，但部分患者虽然光镜检查正常，但免疫荧光检查系膜区可见少量IgG及C3的沉积，电镜下系膜区有少量电子致密物沉积(Ⅰb)。
Ⅱ型(系膜增生型)：光镜下可见系膜增生和细胞外基质增多，呈弥漫性或节段性病变。免疫荧光检查提示系膜区或毛细血管内皮下IgG、IgM、IgA和纤维蛋白原的沉积。肾小球和肾小管基膜结构多正常。一般根据光镜下改变分为两个亚型，无明显系膜增生者为Ⅱa型，系膜增生明显者为Ⅱb型。
Ⅲ型(局灶节段型)：50%以下的肾小球受累。光镜下可见肾小球毛细血管襻呈节段性坏死，毛细血管腔内可见血栓形成，肾小球囊内常有新月体形成。坏死区毛细血管襻附近可见苏木素小体。免疫荧光和电镜示肾小球毛细血管壁、系膜区、基膜和内皮下免疫复合物沉积。
Ⅳ型(弥漫增生型)：50%以上肾小球受累，可呈重度系膜增生性肾小球肾炎改变。部分患者增生的系膜结构可插入基膜和内皮间，可呈系膜毛细血管性肾小球肾炎改变。坏死区毛细血管周围可见苏木紫小体，肾小球囊内也可见新月体形成。免疫荧光检查可见绝大部分肾小球呈“满堂亮”表现。
Ⅴ型(膜型)：光镜下肾小球毛细血管基膜呈弥漫性增厚，后期出现钉突样改变，常伴有一定程度系膜细胞增生和细胞外基质扩张。免疫荧光镜检示IgG、IgM、IgA、C3呈颗粒状沿毛细血管壁沉积，有时可沉积在系膜区。电镜可见大量电子致密物在上皮下沉积，有时系膜区和内皮下也可见电子致密物的沉积，呈指纹样改变。分为四个亚型：①Ⅴa亚型，肾小球结构基本正常，细胞增生和浸润不明显；②Ⅴb亚型，有明显系膜细胞增生；③Ⅴc亚型，肾小球细胞节段性增生、中性粒细胞浸润及肾小球局灶节段性硬化；④Ⅴd亚型，伴有弥漫性病变，部分伴有新月体形成。
Ⅵ型(硬化型)：在上述病变基础上，肾小球有不同程度的硬化性病变，可呈局灶节段性和弥漫性。
18.系统性红斑狼疮累及血液系统有哪些表现？
活动性SLE中血红蛋白含量下降、白细胞和(或)血小板计数减少常见。10％属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。血小板计数减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。约20％患者有无痛性轻或中度淋巴结增大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15％患者有脾大。
19.狼疮脑病患者的临床表现有哪些？
狼疮脑病的临床表现多种多样，主要包括神经症状和精神症状。
神经系统损害以癫痫最常见，其次是脑血管病、颅神经麻痹、颅内高压、无菌性脑膜炎及横贯性脊髓炎等。在SLE起病的最初5年，脑血管意外的发病率很高，第1年可达6.6%，抗磷脂抗体阳性的患者更易发生，约10%狼疮脑病患者有颅神经异常。
精神异常主要表现为精神病样反应，如视听幻觉、妄想、木僵、恐惧、被控制感；器质性脑病综合征表现为意识障碍、定向力减退、注意力涣散、记忆力差、行为异常等；情感障碍及神经质反应，如轻躁狂、抑郁、焦虑、癔症、疑病等。约60%狼疮脑病的精神异常者抗核糖体P蛋白抗体阳性，表明精神异常与抗核糖体P蛋白抗体相关，检测抗核糖体P蛋白抗体有利于与其他原因精神异常相鉴别。
目前认为，在诸多的临床表现中，对本病诊断最有价值的表现为癫痫、精神症状、横贯性脊髓炎、脑卒中、短暂性脑缺血发作和无菌性脑膜炎。
20.如何诊断狼疮脑病？
目前狼疮脑病的诊断尚无统一的分类和诊断标准，一般认为，SLE病程中突然出现癫痫、精神症状、脑局部体征等临床表现，影像学显示脑实质损害，并排除其他疾病，即可诊断。有学者按Barada诊断标准，即SLE患者如出现神经精神异常，附加以下任何1项便可诊断：①脑电图异常；②脑脊液异常；③头颅CT或MRI结果异常。需排除颅内感染、精神病、高血压、尿毒症性脑病、激素治疗过程出现的神经精神异常者。
21.如何鉴别激素所致精神病性症状及系统性红斑狼疮的精神病性症状？
SLE所致的精神病性症状起病多较急，内容复杂，表现为幻觉，以幻听多见，其次为幻视。妄想以被害妄想多见，内容泛化，常伴有焦虑、紧张、恐惧、敏感多疑、愤恨，或在幻觉、妄想的影响下找无辜者吵闹，出现冲动、伤人、毁物等紊乱性行为。在SLE早期其躯体症状出现之前，由于其起病突然、病程短，极易被误诊为精神分裂样精神病或精神分裂症。有的在精神科门诊给予抗精神病药物治疗后，精神病性症状有所缓解。但由于未进行SLE的有效治疗，其SLE活动仍然在继续，逐渐出现一些躯体症状。随着激素的应用，SLE所致的精神病性症状会好转。
激素所致的精神病性症状常在激素使用后出现，表现为使用激素后总的趋势在好转，各项实验室指标也在改善，之后又出现精神病性症状，而且反复多变；幻觉、妄想内容多为片断、不固定、不系统。激素减量后精神症状可缓解。
有些情况下，激素所致的精神病性症状与SLE本身所致的精神障碍很难鉴别，须全面考虑。激素所致的精神障碍主要表现为欣快、易激惹、自我感觉良好、呈轻躁狂或躁狂状态、类偏执观念等；而SLE本身所致的精神障碍的妄想相对较系统。总体而言，SLE所致的精神障碍较激素所致的精神障碍严重，伴发神经损害较多。
22.系统性红斑狼疮除肾、血液、神经系统外，还会有哪些重要脏器系统受累？
(1) 心血管：患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包填塞少见。约10％患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。SLE患者可出现疣状心内膜炎(Libman-Sacks心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。
(2) 肺：约35％的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。SLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。约2％患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，病情凶险，病死率高达50％以上。临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，X线胸片显示弥漫性肺浸润，血红蛋白含量下降及血细胞比容减低常是较特征性的表现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者，在肺泡灌洗液或肺活体组织检查标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要意义。10％～20％SLE存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。
(3) 消化系统：约30％患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。约40％患者血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疸。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消化道症状者需首先排除继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。
23.系统性红斑狼疮可伴发哪些疾病？
(1) 抗磷脂综合征(APS)：可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清出现抗磷脂抗体不一定是APS，APS出现在SLE为继发性APS。
(2) 干燥综合征：有约30％的SLE有继发性干燥综合征并存，最常表现为唾液腺和泪腺功能不全。
24.系统性红斑狼疮累及眼部有哪些变化？
约15％患者有眼底变化，如出血、视盘水肿、视网膜渗出物等，其原因是视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲，早期治疗，多数可逆转。
25.系统性红斑狼疮患者血清中常见的自身抗体有哪些？
患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的临床亚型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体等。
(1) 抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗ENA(可提取核抗原)抗体。
(2) 抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并继发性APS。
(3) 抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于NFLSLE。
(4) 其他：有少数的患者血清出现RF和抗中性粒细胞胞质抗体。
26.抗核抗体谱有哪些临床意义？
(1) ANA：见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低，它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。
(2) 抗dsDNA抗体：诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关。
(3) 抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体。①抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，但敏感性仅25％，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。②抗RNP抗体：阳性率40％，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。③抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时有诊断意义。有抗SSA(Ro)抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征。④抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体。⑤抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往提示有NPSLE或其他重要内脏的损害。
27.系统性红斑狼疮常用的补体及临床意义有哪些？
目前常用的有总补体(CH150)、C3和C4的检测。补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。
28.狼疮带试验如何检查系统性红斑狼疮？
用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有无免疫球蛋白(Ig)沉积带。SLE的阳性率约50％，狼疮带试验阳性代表SLE活动性。必须同时采取腕上方的正常皮肤做检查，可提高本试验的特异性。
29.影像学检查系统性红斑狼疮有何意义？
影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌及心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。
30.美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准是什么？(https://www.daowen.com)
1997年美国风湿病学会(ACR)关于SLE修订的诊断标准为目前采用的标准。
(1) 蝶形红斑：累及颊部不高出或高出皮肤的固定性红斑，一般不累及鼻唇沟部位。
(2) 盘状红斑：隆起的红斑上有角质性鳞屑和毛囊角栓，陈旧性病灶可有萎缩性瘢痕。
(3) 光敏感：通过病史或医师检查可发现对日光异常反应导致的皮损。
(4) 口腔溃疡：口腔或鼻咽部的溃疡，通常是无痛的，需要被医师观察到。
(5) 关节炎：非侵蚀性关节炎，累及两个或两个以上的周围关节，表现为关节触痛、肿胀或渗液。
(6) 浆膜炎：①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。②心包炎：心电图异常、心包摩擦音或心包渗液。③腹膜炎：腹痛、腹腔积液。
(7) 肾病变：①持续性蛋白尿多于0.5g/24h或(+++)；②细胞管型(可以是红细胞、血红蛋白、颗粒管型、管状管型或混合管型)。
(8) 神经系统异常：①癫痫：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。②精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。
(9) 血液学异常：①溶血性贫血伴网织红细胞增多；②白细胞减少，少于4×109/L，2次或2次以上；③淋巴细胞绝对值减少，少于1.5×109/L，2次或2次以上；④血小板减少，少于100×109/L，排除药物影响。
(10) 免疫学异常：①抗dsDNA抗体效价异常。②抗Sm抗体阳性。③抗磷脂抗体阳性：血清IgG或IgM抗心磷脂抗体阳性；标准法狼疮抗凝物质阳性；梅毒试验假阳性持续6个月，并得到梅毒螺旋体制动实验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实。
(11) 抗核抗体：在任何时间使用免疫荧光法或其他等效方法测得抗核抗体效价异常，并排除与药物性狼疮有关的药物服用史。
以上11条中符合4项或4项以上者可确诊为SLE。
31.2012sLICC(系统性红斑狼疮国际临床协助组织)修订的系统性红斑狼疮诊断标准是什么？
临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮。②慢性皮肤狼疮。③口腔或鼻咽部溃疡。④非瘢痕形成引起的脱发。⑤炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节。⑥浆膜炎。⑦肾：尿蛋白/肌酐异常(或24h尿蛋白＞500mg)或红细胞管型。⑧神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎(急性精神错乱状态)。⑨溶血性贫血。⑩白细胞减少(＜4×109/L，至少一次)或淋巴细胞减少(＜1×109/L，至少一次)。血小板减少(＜100×109/L，至少一次)。
免疫学标准：①ANA高于实验室正常参考值范围。②抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围)。③抗Sm抗体。④抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性，梅毒血清试验假阳性，抗心磷脂抗体至少两次异常或中高滴度，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性。⑤低补体：低C3、低C4、低CH50。⑥直接Coombs试验阳性(非溶血性贫血状态)。
患者必须满足四项诊断标准，其中包括至少一项临床标准和一项免疫学标准，或者经肾活检证实狼疮肾炎伴ANA阳性或抗dsDNA抗体阳性。
32.系统性红斑狼疮的免疫学指标是什么？
(1) ANA高于实验室参考值。
(2) 抗dsDNA抗体高于实验室参考值(ELISA法需为参考值的两倍)。
(3) 抗Sm抗体阳性。
(4) 抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体阳性(效价至少两倍于正常或中高效价)，狼疮抗凝物升高或梅毒血清试验假阳性或抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性。
(5) 低补体血症(低C3、C4、CH50)。
(6) 直接Coombs试验阳性(需排除其他原因引起的溶血性贫血)。
33.系统性红斑狼疮需与哪些疾病鉴别？
SLE应与RA、各种皮炎、癫痫、精神病、特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等疾病鉴别，也需和其他结缔组织病鉴别。有些药物如肼屈嗪等，如长期服用，可引起类似SLE表现(药物性狼疮)，但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性，血清补体常正常，可资鉴别。
34.如何用SLEDAI评估系统性红斑狼疮疾病的活动情况？
目前较为简明、实用的为SLEDAI评分方法，内容如下：抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视力下降(8分)、颅神经受累(8分)、狼疮头痛(4分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出皮疹(2分)、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、白细胞减少(1分)。根据患者前10日内是否出现上述症状而评分，0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，大于等于15分为重度活动。
35.什么是狼疮危象？
狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害而危及生命的状况。SLE患者出现急进性狼疮肾炎、严重中枢神经系统损害、严重心脏损害、严重狼疮性肝炎、严重狼疮性肺炎、严重的血管炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症等，均应考虑到已发生狼疮危象。
36.糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮有哪些意义？
糖皮质激素治疗SLE一般选用泼尼松或甲泼尼龙，较少使用地塞米松，鞘内注射时用地塞米松。
一般轻中度活动性SLE患者，可先试用泼尼松每日0.5～1mg/kg，晨起顿服，病情稳定后2周或疗程开始8周内，开始以每1～2周减10％的速度缓慢减量，减至小于每日0.5mg/kg后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松每日10mg。长期使用糖皮质激素会出现以下不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死和骨质疏松等，应予以密切监测。
糖皮质激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE患者，如急进性肾衰竭等的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等，即用甲泼尼龙500～1000mg，溶于5％葡萄糖液250mL中，缓慢静脉滴注，每日1次，连用3日为1个疗程，接着使用如上所述的大剂量泼尼松，如病情需要，1周后可重复使用，这样能较快控制SLE暴发。
37.怎样应用免疫抑制剂来治疗本病？
活动程度较严重的SLE患者，应同时给予大剂量激素和免疫抑制剂，免疫抑制剂常用的是环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。狼疮肾炎用激素联合CTX治疗，会显著减少肾衰竭的发生。
(1) CTX：CTX冲击疗法，每次剂量0.5～1.0g/m2体表面积，加入0.9％氯化钠溶液250mL内，静脉缓慢滴注，时间要超过1h。除病情危重每2周冲击1次外，通常每4周冲击1次，冲击8次后，如病情明显好转(如尿蛋白转阴)，则改为每3个月冲击1次，至活动静止后至少1年，可停止冲击，冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日1～2mg/kg，分2次服。CTX有胃肠道反应、脱发、肝损害等不良反应，尤其是血白细胞减少，应定期检查，当血白细胞计数＜3×109/L时，暂停使用。
(2) 硫唑嘌呤：适用于中等程度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。硫唑嘌呤的不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等，剂量为每日1～2mg/kg。
(3) 环孢素：每日5mg/kg，分2次口服，服用3个月。以后每月减少1mg/kg，至3mg/kg行维持治疗。其主要不良反应为肾、肝损害，使用期间应予以监测。在需要用CTX的病例，由于血白细胞减少而暂不能使用者，亦可用本药暂时替代。
(4) 吗替麦考酚酯(MMF)：其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为每日1～2g/kg，分2次口服。它对白细胞、肝肾功能影响小。
(5) 抗疟药：羟氯喹每次0.1～0.2g，每日2次。氯喹每次0.25g，每日1次，对皮疹、关节痛及轻型患者有效。它对血常规指标、肝肾功影响很小，久服后可能对视力有一定影响，氯喹可造成心肌损害。
(6) 雷公藤总苷：每次20mg，每日3次。对本病有一定疗效。不良反应主要为对性腺的毒性，可发生停经、精子减少，尚有肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。
38.静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗系统性红斑狼疮适用于哪些情况？一般剂量有多少？
静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)治疗SLE适用于某些病情严重或(和)并发全身性严重感染者，对重症血小板减少性紫癜有效，一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连续3～5日为1个疗程。
39.治疗系统性红斑狼疮的生物制剂可分为几类？
生物制剂的应用为SLE治疗尤其是难治性复发患者开辟了一条新途径。它们通过改变细胞因子活化和调节，抑制T淋巴细胞活化并诱导T淋巴细胞耐受、阻断TB淋巴细胞相互作用。作用于B淋巴细胞，以减少B淋巴细胞产生抗dsDNA抗体，从而抑制补体活化。目前，用于临床和临床试验治疗SLE的药物主要有抗CD20单抗(利妥昔单抗)和CTLA4。
然而，目前报道或研究多为小样本量，其在SLE治疗中的定位还需大规模、长期随访研究。
40.系统性红斑狼疮患者在药物冲击治疗过程中有哪些常见问题？如何处理？
SLE是一种累及多系统、多器官，具有多种自身抗体的自身免疫病，糖皮质激素和环磷酰胺(CTX)冲击治疗是治疗活动性SLE的主要手段，对于患者在冲击治疗期的护理非常重要。糖皮质激素可诱发感染、消化性溃疡、电解质紊乱、心律失常、血糖升高、精神异常、满月脸、高血压、骨质疏松症等并发症。在护理过程中应详细告知患者药物使用方面的基本常识，仔细观察有无并发症的发生。环磷酰胺是一种对细胞增殖周期各期均有杀伤作用的细胞毒性药物，主要的不良反应有恶心、呕吐、食欲减退、脱发、白细胞减少、出血性膀胱炎、肝功能损害等，其中出血性膀胱炎是此药常见的毒性反应，尤其多见于大剂量注射时。因此用药期间应多观察，确保静脉通畅后再输注环磷酰胺，告知患者如有疼痛及异常感觉，应及早告诉护士，避免药液渗到血管外引起局部组织损伤；观察有无恶心、呕吐等，必要时给予甲氧氯普胺、维生素B6静脉输注，以减轻胃肠道反应；用药后要密切观察有无尿痛、尿急、尿频、血尿、蛋白尿等症状。在应用环磷酰胺的同时要多饮水以增加尿液的排出，防止膀胱炎的发生。
41.系统性红斑狼疮的非药物性一般治疗有哪些？
SLE的非药物性一般治疗殊为重要，必须做到以下几点：①进行心理治疗使患者对疾病树立乐观情绪；②急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意勿过劳；③及早发现和治疗感染；④避免使用可能诱发SLE的药物，如避孕药等；⑤避免强阳光暴晒和紫外线照射；⑥缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。
42.系统性红斑狼疮患者并发真菌感染的原因有哪些？应怎样进行临床预防？
SLE是一种自身免疫病，临床表现为多脏器受累。治疗需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，诱发感染是其主要并发症，且是导致死亡的主要原因之一。SLE并发真菌感染的原因包括：①大剂量糖皮质激素及细胞毒类药物的应用：SLE活动期患者常给予大剂量糖皮质激素及细胞毒性药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等来控制病情活动，这些药物在抑制炎症、减轻症状的同时，也抑制了细胞的免疫功能，使宿主抵抗力降低，易被多种微生物感染，尤其是真菌感染。糖皮质激素治疗的患者，其唾液中葡萄糖水平升高，促进口腔念珠菌的生长繁殖和吸附。细胞毒类药物对迅速分裂中的口腔黏膜上皮也有强烈的毒性作用，可导致上皮萎缩、变薄和发生炎症，从而增加了上皮对感染的敏感性。②多种抗生素联合使用，可使机体发生菌群失调，一些条件致病菌快速增殖，尤其是对厌氧菌敏感的抗生素是真菌二重感染的主要原因，并且是诱发念珠菌感染的主要因素。③SLE活动期患者病情严重时常伴有发热、脱水、缺氧、营养不良、维生素缺乏及电解质失调，尤其是低蛋白血症及久病衰弱者，此时机体免疫功能低下，有利于细菌的生长，特别是细胞内病原微生物如真菌、结核杆菌、病毒等。
43.对于重症患者或经多种治疗无效的患者应采取哪些措施？
(1) 血浆置换：是通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。
(2) 人造血干细胞移植：是通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段。患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中，可以对自身抗原重新产生耐受。在免疫治疗过程中，对自身抗原反应的细胞克隆凋亡，达到新的免疫平衡，异常免疫反应减弱，自身抗体减少，有利于组织免疫损伤的修复。多项研究已经证实，人造血干细胞移植可以使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解，但移植后复发是自体干细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定。
44.如何控制系统性红斑狼疮并发症及进行对症治疗？
(1) 轻型：以皮损和(或)关节痛为主，则可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松0.5mg/kg。
(2) 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松，每日量为0.5～1mg/kg。
(3) 狼疮肾炎：泼尼松每日1mg/kg，或甲泼尼龙500～1000mg，溶于5％葡萄糖液250mL中，缓慢静脉滴注每日1次，连用3日为1个疗程，如病情需要，1周后可重复使用，同时进行CTX冲击治疗，或者联合甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫制剂。
(4) 神经精神狼疮：甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mg/kg，同时进行CTX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周1次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。
(5) 溶血性贫血或(和)血小板减少：给予甲泼尼龙冲击治疗和泼尼松每日1mg/kg，根据病情加用IVIG治疗。
(6) 抗磷脂综合征：血小板＞50×109/L时给予抗血小板药及华法林。
(7) 缓解期：病情控制后，尚需接受长期维持治疗。应使用不良反应最少的药物和应用最小有效剂量，以达到抑制疾病复发的目的，如可每日晨服泼尼松5～10mg。
45.红斑狼疮患者什么情况下可以妊娠？妊娠期间应如何治疗？
SLE患者没有中枢神经系统、肾或其他脏器严重损害，病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全妊娠，并分娩出正常婴儿。非缓解期的SLE患者容易出现流产、早产和死胎，发生率约30％，故应避孕。
妊娠期的治疗：妊娠前3个月至妊娠期应用CTX、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤者均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用以上药物至少3个月才能妊娠。妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林(每日50mg)联合低分子肝素抗凝治疗至产后6周甚至终生。激素通过胎盘时被灭活(但是地塞米松和倍他米松是例外)不会对胎儿有害，妊娠时及产后1个月可按病情需要给予激素治疗。
46.系统性红斑狼疮患者日常生活中应注意哪些方面？
(1) 患者应保持良好心态及规律的生活方式，避免情绪波动，尽量少去公共场所，防止感染，合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，以不感到劳累为宜。
(2) 注意皮肤护理。
(3) 禁用能诱发本病的药物，如异烟肼、磺胺类及雌激素类药物。
(4) 育龄妇女在医生指导下妊娠、生育，应尽量减少妊娠次数，妊娠患者应加强随访。
(5) 定期复诊患者不得擅自改变药物剂量或突然停药，应定期复查。
47.如何指导系统性红斑狼疮患者进行皮肤保护？
各种皮疹、皮肤破溃、口腔溃疡是SLE常见的皮肤症状，少数患者还出现雷诺现象。对于此种患者的护理工作包括：注意保持皮肤清洁，避免使用刺激性皂液，避免与化学制品、清洁剂的接触。保持肢体末梢温暖，寒冷时要戴手套、穿袜子等，避免引起血管收缩的各种外界因素。皮肤溃疡伤口要保持清洁，使用无菌技术进行伤口换药，促进伤口愈合。环境护理：SLE患者因阳光或紫外线照射作用于细胞内脱氧核糖核酸，可产生抗原抗体反应促使狼疮发作，故应尽量避免阳光照射，外出时应做好防晒工作，可戴宽边帽，穿长袖衣裤，涂防晒霜，冬季外出要戴帽子或手套；家居或病室可用深颜色的窗帘，避免紫外线照射；电焊、复印机、投影机、电视、摄影灯等均可产生紫外线，长时间接触也可导致病情加重，应尽量避免。
48.系统性红斑狼疮患者的饮食注意事项有哪些？
SLE是一种损害多系统多脏器的自身免疫病，在发病过程中往往伴随发热等全身症状，属于慢性消耗性疾病，因此在治疗时，不但要正确使用药物，更应该调配好患者饮食，因为自古就有“药食同源”之说，这样不但能增强患者体质，更能协助药物使其发挥最佳疗效。
SLE患者的饮食调配原则应是进食高蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含多种维生素和钙的食物。该类患者50％以上有肾损害，蛋白质常常从尿中大量丢失，造成低蛋白血症和水肿，引起身体的多种病理变化，因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质应以动物性优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，摄入量要适当，瘦肉每日每人不超过100g(2两)，鸡蛋不超过2个，如果摄入量过多，患者不但不能完全吸收，还增加肾负担。合并肾病蛋白尿的SLE患者，最好少食或不食用豆类及豆制品。SLE患者在形成低蛋白血症时，还可出现高脂血症，特别是在伴发热时，患者的消化功能降低，故宜食清淡、易消化的食物，不宜多食富含脂肪的“大鱼大肉”。肾受累的患者，大多伴随水肿，在单用激素治疗时，又会导致水钠潴留，因此应限制患者的食盐摄入量，给予低盐饮食，以免加重水肿症状。
SLE的病理基础是全身性血管炎，此时血管的通透性增加，出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象，因此应多食含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严重者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃含钙食物。
49.系统性红斑狼疮患者不宜食用的食物有哪些？
(1) 蔬菜类：香菜、香菇、芹菜、紫云英能引起光过敏，面部有红斑、皮疹的患者不宜用；胡椒、辣椒、青椒、大蒜、葱、姜等辛辣刺激性食物可加重内热症状，故不宜过多食用；菠菜可加重狼疮肾炎患者的蛋白尿及管型尿，花菜可加重脱发，故均不宜用。
(2) 海鲜类：尽量少食用虾、蟹等海鲜类食物，尤其对于有过敏体质的SLE患者。因此类食物蛋白进入体内后，可与自身的某些组织结合形成自身抗原，刺激机体产生自身抗体，从而发生免疫反应，进而可能加重原有病情或诱发SLE病情的复发。
(3) 肉类：牛羊肉、狗肉、马肉、驴肉、鹿肉等性温热，食之不但加重内热症状，而且临床发现诱发和加重个别患者病情，故不宜多用。胆固醇高的患者应忌食动物的内脏。
(4) 水果：有光过敏的患者忌食无花果，过敏体质忌食菠萝、芒果、杨梅，高钾患者忌食橘子、香蕉。对服用激素引起的高脂血症患者应注意少食脂肪、胆固醇较高的食物，甜食也应尽量少吃。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而发生血管炎，故应彻底戒除。
50.哪些检查有利于早期诊断系统性红斑狼疮？
根据美国风湿病学会SLE诊断标准，符合4条或4条以上者可确诊为SLE，但这一诊断标准的敏感性及特异性并非100%。有些患者临床及实验室检查符合诊断标准，但不是SLE，有时造成误诊，有些早期SLE不符合诊断标准，容易造成漏诊。为了能够早期确诊，对于不明原因的发热、乏力、脱发、体重下降、贫血、光过敏、关节痛、关节炎、肾病变、胸膜炎、复发性流产、癫痫、精神症状，需要进一步做ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、HLADR2、皮肤狼疮带试验等检查，以便早期诊断。
51.临床应如何预防系统性红斑狼疮发生真菌感染？
预防和减少SLE患者真菌感染的措施包括加强患者对疾病预防和减少感染危险因素的认识，提高治疗效果，以缩短住院时间，对易感人群实行保护性护理隔离等。具体护理措施如下。
(1) 口腔清洁：口腔真菌培养阳性者需进行口腔护理，给予3％碳酸氢钠水溶液、呋喃西林液、制霉菌素500万U碾碎加入生理盐水，每日多次漱口。对口服或静脉输注糖皮质激素剂量60mg者，每日分别于餐前、餐后30、60min测定口腔pH值4次。根据测定的pH值选择漱口液。饭前饭后漱口，每次在口腔中停留10s，头后仰保留5～10s，使漱口液在口腔内均匀分布达到清洁的目的。口腔溃疡者除每日测定口腔pH值、实施口腔护理外，饭前饭后30min给予冰硼散或西瓜霜喷洒。同时还要养成良好的个人卫生习惯，每日晨晚用软毛刷刷牙漱口。
(2) 健康指导：宣传疾病知识，讲解饮食、卫生及个人生活行为对本病治疗非常重要，尤其是夏季勿食腐烂变质食品，少吃生冷刺激食物。室内保持空气流畅，避免感冒受凉，少去公共场所，外出避免阳光暴晒，性生活后清洗外阴，保持外阴清洁干燥，穿棉质内衣裤，减少诱发SLE病情加重或复发的危险因素。
52.系统性红斑狼疮的预后如何？
随着早期诊断的手段增多和治疗SLE水平的提高，SLE预后已明显改善。目前1年存活率约96％，5年约85％，10年约75％，20年约68％。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮肾炎者；慢性肾功能不全和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应，冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。