干燥综合征
第八章 干燥综合征
1.什么是干燥综合征？
1933年瑞典一位眼科医生详细报道19例伴有口干燥症的干燥性角结膜炎患者的组织学检查结果，首次提出了本病是一个系统性疾病，其后以干燥综合征(SS)命名。本病是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。1997年国际干燥综合征会议提出“干燥论”的概念，就是强调干燥综合征的变化是全身性的，是以外分泌腺为中心，可以影响到全身各个系统。临床除有唾液腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺)和泪腺等外分泌腺受损导致功能下降，尚可累及其他如肾小管的外分泌腺，腺体外(如肾、肝、肺等内脏器官)及血管、关节、皮肤等而出现相应的多系统损害的症状和体征；常见的症状有口干、进食干硬食物困难、腮腺肿大、眼干、眼异物感或烧灼感、关节肿痛、乏力、血白细胞或血小板减少、血钾低、肾小管酸中毒等。本病的病因与自身免疫异常有关，首先体内产生多种自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗SSA和抗SSB抗体、类风湿因子(RF)等；其次大量异常激活的淋巴细胞浸润受累的外分泌腺体，唇腺病理可见到灶性浸润的淋巴细胞；此外血中免疫球蛋白增加，引起高球蛋白血症。
2.干燥综合征的流行病学情况如何？
干燥综合征多发于女性，成年女性患病率为0.5％～1％，男女比为1∶(9～10)。好发年龄在30～60岁，约占全部病例的90％，但可发生于任何年龄，包括儿童和青少年。初步调查国外报道患病率为0.5%～1%，在老年人群中患病率为3%～4%，我国原发性干燥综合征(pSS)患病率为0.29％～0.77％，老年人pSS患病率为2％～4.8％，但由于认识不足造成大量患者误诊误治。我国人群的患病率按圣地亚哥标准为0.29%，按哥本哈根标准为0.77%，是仅次于类风湿关节炎的第二常见的结缔组织病。
3.干燥综合征的病因和发病机制是什么？
大多学者认为是多因素相互作用的结果，如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒，如EB病毒、丙型肝炎病毒和HIV等可能与本病的发生和延续有关，但很可能是非直接性的。感染过程中病毒通过分子模拟交叉，使易感人群或其组织隐蔽抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫反应，如自身抗原胞衬蛋白(α-fodrin)与腺体分泌功能及T淋巴细胞增殖有关，抗α-fodrin抗体可出现在pSS患者血清中；又如SSA、SSB抗原若未能在凋亡时被清除，则可能成为易感者的自身抗原。由于唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用，细胞识别后，通过细胞因子促使T淋巴细胞、B淋巴细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降，导致机体细胞免疫和体液免疫的异常反应，进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。
4.干燥综合征有哪些病理特点？
本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺的病变为代表，表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩，功能受到严重损害。其他外分泌腺体有类似病变，如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜、阴道黏膜以及内脏器官具外分泌腺体结构的组织，包括肾小管、胆小管、胰腺管等。血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润，有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础。
5.病毒感染与干燥综合征相关吗？
病毒感染和干燥综合征的发病虽然缺乏直接的证据，但目前一致认为病毒感染是自身免疫病的发病原因之一。病毒感染能促进被感染部位细胞的凋亡，这些感染的病毒还能刺激人体免疫系统B淋巴细胞多克隆增殖并产生自身抗体，若这些被激活的B淋巴细胞持续存在，很可能因被刺激而导致自身免疫病的发生。病毒还可以激活抗原递呈细胞，使之递呈自身抗原，也可以导致自身免疫病的发生。与本病关系密切的病毒主要有巨细胞病毒、丙型肝炎病毒(HCV)、逆转录病毒和EB病毒等。
6.遗传因素和干燥综合征发病的关系如何？
干燥综合征是一个多基因疾病，具有遗传倾向性。干燥综合征先证者的亲属患其他自身免疫病的概率比普通人群大大升高。干燥综合征患者体内的某些HLA二类抗原的表达频率有所增加，尤其是HLA-DR和HLADQ，而B8、DRW52和DR3在具有西欧和北欧背景的高加索患者中表达较多，中国人则与HLA-DR3、DR2、DRW53相关。而HLA-DR3又多与很多其他自身免疫病相关联，如甲状腺功能亢进症、慢性活动性肝炎、重症肌无力、胰岛素依赖性糖尿病等。男性患者多为HLAD-RW52而非HLA-DR3。患者HLA分型虽不同，但自身抗体表达相同，说明本病的HLA型别与自身抗体产生似无关联。在HLADQ位点上如为DQ1和DQ2杂合子，容易产生高滴度的抗SSA抗体或抗SSB抗体。
7.雌激素和干燥综合征发病的关系如何？
雌激素的缺乏也是导致本病发病的原因之一。干燥综合征的发生和因雌激素下降而导致水通道蛋白减少所致腺体分泌减少有关。雌激素具有双重作用，既可以促进B淋巴细胞高反应性，SSA/Ro抗原表达增强，调节Fas抗原和Bc1-2的表达而促使发病，也可通过抑制IL6活性而抑制干燥综合征发病。
8.干燥综合征的免疫异常有哪些？
病因和发病机制尚未完全清楚。它是在遗传、病毒感染和性激素异常等多种因素共同作用下，导致机体细胞免疫和体液免疫的异常反应。在T辅助淋巴细胞的作用下，B淋巴细胞功能异常，产生多种自身抗体、多克隆的免疫球蛋白以及免疫复合物，通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤，致使唾液腺和泪腺等组织发生炎症和破坏性病变。外分泌腺淋巴细胞浸润是干燥综合征免疫异常的重要表现，在疾病的初期，主要为唾液腺的T淋巴细胞浸润。大多数干燥综合征患者血中免疫球蛋白增加，出现多种自身抗体，其中有的是器官特异性(如对唾液腺上皮细胞的抗体)，有的是非器官特异性(如抗核抗体、类风湿因子、抗SSA抗体、抗SSB抗体等)。
9.干燥综合征的细胞免疫异常特点是什么？
细胞免疫异常多出现在受累的外分泌腺体的局部组织。组织间质中可见到大量淋巴细胞的浸润，大部分为活化的CD4+的辅助T淋巴细胞，B淋巴细胞约占20%，单核/巨噬细胞和NK细胞很少见。由于CD4+T淋巴细胞增多，导致B淋巴细胞功能亢进，产生大量自身抗体。大量淋巴细胞浸润使组织结构破坏，腺体功能丧失。70%～80%的干燥综合征患者外周血的淋巴细胞计数及T淋巴细胞CD4+和CD8+亚群的数目、比值是正常的，但存在着明显的分化、成熟及功能异常。
10.干燥综合征有哪些自身抗体？
本病多种自身抗体阳性。抗SSA和抗SSB抗体对本病诊断有意义，前者对本病的诊断敏感性高，后者则诊断特异性较强，阳性率分别为70%和50%，尤其在有系统性损害的患者，两者阳性率更高。应用免疫印迹法可以看到与抗SSA抗体相作用的SSA抗原可以分为60kD(1D＝1u)和52kD两种。在干燥综合征中出现的大部分为抗52kD抗体，而在SLE中出现的为抗60kD抗体。不同患者抗SSA抗体与抗原发生免疫反应的表位不同，与临床症候群相关。除抗SSA和抗SSB抗体外，干燥综合征中存在其他自身抗体。45.7％的患者抗核抗体滴度升高，43％患者RF阳性，但用于诊断则特异性不强，故目前已逐渐不把它们作为诊断标准。抗U1RNP抗体和抗着丝点抗体的阳性率均为5％～10％，约20％的患者抗心磷脂抗体阳性。抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体、抗线粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗-U4/U6snRNP特殊抗体、抗自身血小板GPⅡb-Ⅲa抗体复合物、抗单链DNA抗体、冷球蛋白类、ANCA和抗自身泪腺和唾液腺的沉淀抗体均可在干燥综合征出现。抗人类骨架蛋白α胞衬蛋白(抗α-fodrin)抗体，协助诊断可疑患者，但少数SLE继发的干燥综合征患者亦可出现。抗毒蕈碱受体3(M3)抗体是诊断pSS和继发性干燥综合征的新抗体，可能参与pSS眼干的发生。
11.什么是抗α胞衬蛋白抗体？
抗α胞衬蛋白(α-fodrin)是120kD的器官特异性抗原，是干燥综合征(SS)患者涎腺组织中的一种特异性自身抗原，可从NFs/sld鼠模型的腮腺组织中纯化。纯化的抗原在体外可刺激T淋巴细胞增殖并产生IL-2、INFg等细胞因子。干燥综合征患者的血清可与纯化的α-fodrin抗原起反应并结合，但与红斑狼疮(LE)和类风湿关节炎(RA)患者血清一般不起反应，提示该抗体是SS诊断的重要抗体之一。此外发现该抗体与高球蛋白血症、类风湿因子阳性、抗SSB抗体阳性以及冻疮样皮疹相关，与环形红斑、光过敏、血管炎、肾损害无关联。
12.什么是抗M3抗体？
抗毒蕈碱受体3抗体(抗M3抗体)是一种分布于外分泌腺及平滑肌的胆碱能受体，也是一种G蛋白耦联受体，可介导腺体的分泌。目前发现干燥综合征患者免疫功能异常可导致抗M3抗体的产生，该抗体是一种对干燥综合征诊断较为特异的标记性抗体。
13.干燥综合征的高球蛋白血症特点是什么？
高球蛋白血症出现在90%以上的患者，呈多克隆性，其发生率明显高于其他结缔组织病，60%的IgG可达30g/L以上，个别达50g/L。高球蛋白血症促使红细胞沉降率增快，血清絮状及浊度试验阳性，个别患者出现巨球蛋白血症。25%的干燥综合征出现冷球蛋白血症，多为混合型。这代表其循环免疫复合物增多。
14.参与干燥综合征的细胞因子有哪些？
多种细胞因子参与了干燥综合征的发病和疾病的进展。血清中IFNγ、IL10水平升高，唇腺和唾液腺组织中的IFN-γ、IL-10、IL-2、IL-6、IL-1和TNF-α等细胞因子的表达也明显升高。IFNγ可能通过上调上皮细胞人类白细胞抗原和黏附分子的表达而加速免疫反应和组织中淋巴细胞的聚集。IL-2、IL-6和IL10在唇腺中可刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞活化、增殖并产生免疫球蛋白和自身抗体，也可能参与干燥综合征患者B淋巴细胞肿瘤的发生。唇腺上皮细胞及单个核细胞内有IL-1β、IL-6、TNF-α、IFNγ的mRNA表达，提示细胞因子参与了干燥综合征局部唇腺炎的发病过程。
15.干燥综合征有哪些局部表现？
(1) 口干燥症。
(2) 干燥性角结膜炎。因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，甚至哭时无泪，部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等，严重者可致角膜溃疡，穿孔失明者少见。
(3) 其他浅表部位，如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状。
16.口干燥症的表现是什么？
因唾液腺病变，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常见症状。
(1) 口干：70%～80%患者诉有口干，但不一定都是首诊症状或主诉，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必须伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。
(2) 猖獗性龋齿：表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。其见于约50％的患者，是本病的特征之一。
(3) 腮腺炎：约50％患者表现有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10日左右可自行消退，少数持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见。对部分腮腺持续性肿大者，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。
(4) 舌部病变：表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔黏膜可出现溃疡或继发感染。
17.干燥性角结膜炎的表现有哪些？
因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、痒痛、异物或烧灼感、泪少等症状，少数泪腺肿大，严重者痛哭无泪。部分患者视物模糊，似有幕状物，畏光，角膜可混浊，球结膜血管扩张，有糜烂或溃疡，小血管增生，可合并虹膜脉络膜炎，有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等，易并发细菌、真菌和病毒感染，严重时可穿孔。偶见有以突眼为首发症状的。
18.干燥综合征的皮肤损害有哪些？
皮肤损害是干燥综合征最具特征性的腺外表现之一。皮肤常见干燥、瘙痒，口唇干裂，口腔溃疡，鼻腔、阴道黏膜干燥，由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。病理基础为局部血管炎。有下列表现：①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小、边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10日，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②荨麻疹样皮疹，呈多形性、结节红斑。③雷诺现象：多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。④网状青斑、扁平苔藓、白癜风、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、肉芽肿性脂膜炎等。
19.干燥综合征的骨关节损害及治疗有哪些特点？
关节痛较为常见，仅小部分表现有关节肿胀，但多不严重，且呈一过性。关节结构的破坏侵蚀非本病的特点。可用非甾体抗炎药，如美洛昔康、塞来昔布等治疗，一般不常规使用改善疾病的抗风湿药物，可用于缓解患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素(如泼尼松每日5～10mg)以缓解关节剧痛等症状。
20.干燥综合征患者的肌肉病变有何特点？
干燥综合征可累及肌肉系统，占2%左右，表现为肌痛、肌无力，其中有些患者还出现多发性肌炎的表现，并有肌酶谱升高和肌电图的改变。干燥综合征的肌肉病理改变和多发性肌炎是有差别的，多发性肌炎患者的肌肉病理主要表现为肌纤维变性、坏死，而干燥综合征患者则主要表现为血管周围炎症或间质性肌炎，一般不直接累及肌纤维。同时，约22%的干燥综合征患者也可出现纤维肌痛的症状。系统性红斑狼疮和系统性硬化症等自身免疫病也可出现纤维肌痛的临床表现，但其出现的概率明显低于pSS患者，并且压痛点也不如pSS多。
21.干燥综合征的泌尿系统损害有哪些？
泌尿道肾病变占1/3，常见为间质性肾炎，有肾小管功能缺陷，呈肾小管酸性中毒、肾性糖尿、氨基酸尿和尿酸再吸收减少等，亦有并发肾小球肾炎，系IgM和补体在肾小球沉积。国内报道有30%～50%患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约50%患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见，有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2微球蛋白尿。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，预后很差。
22.干燥综合征的呼吸系统损害有哪些？
大部分患者无呼吸道症状，常常为缓慢进展和隐袭的临床过程。呼吸道鼻黏膜腺体受侵引起鼻腔干燥，鼻痂形成，常有鼻出血和鼻中隔炎，欧氏管堵塞可发生浆液性中耳炎，传导性耳聋；咽喉干燥，有声音嘶哑、痰液黏稠，并发气管炎、支气管炎、胸膜炎、间质性肺炎和肺不张。临床无明显肺部病变的患者亦可有肺功能异常，主要表现为限制性换气障碍和气体弥散功能下降。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理表现为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X线片上并不明显，只有高分辨肺CT检查方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
23.干燥综合征的消化系统损害有哪些？
消化道咽部和食管干燥可使吞咽困难，偶见环状软骨后食管狭窄，胃黏膜可以因其黏膜层的外分泌腺淋巴细胞浸润增大，而出现胃黏膜皱襞粗大，胃酸分泌减少，可形成鹅卵石样假癌；伴萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状的发病率可高达70.5%，小肠吸收功能可受损，对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较常见。肝脾大占1/5病例。约20%患者有肝损害，血清转氨酶升高，有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变，特别是部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。少数病例发生吸收不良综合征(脂肪泻、假性肠麻痹、恶病质)导致死亡。
24.干燥综合征的肝病变有哪些？
主要是肝内胆管的慢性炎症，几乎所有的肝活检皆提示门静脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。即或病理示慢性活动性肝炎，但临床表现也不似病毒性或其他原因引起的慢性活动性肝炎重，肝功能异常(血转氨酶升高)者只占20%。黄疸较少见，但反之有的病例长期高度黄疸(胆红素高达342 μmol/L，以直接胆红素为主)，且抗线粒体抗体阳性、血碱性磷酸酶增高、转肽酶亦升高，提示硬化性胆管炎可能性。超声检查和(或)逆行胆管造影可见胆管狭窄、扩张等异常。值得注意的是，原发性胆汁性肝硬化中，约一半人有口干和(或)眼干症状(10%严重干燥)，干燥综合征的并存率是很高的。
25.干燥综合征的周围神经系统损害有哪些？
周围神经系统受累最为常见(10%～43%)，累及感觉纤维为主，表现为对称性周围神经病和多发性单神经炎。前者较为多见，为四肢对称性手套袜套样感觉减退，可伴麻木针刺感及运动异常。还可表现为脑神经如三叉神经损害，表现为单或双侧面部麻木和感觉减退，可伴有角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔溃疡等，也可出现周围性面瘫、嗅觉消失等。除感觉神经纤维病变外，还可表现为感觉运动轴突神经元病，多出现感觉性共济失调，如闭目难立征、指鼻试验、跟膝胫试验阳性等。
26.干燥综合征的中枢神经系统病变有哪些？
约25%患者的中枢神经系统各水平的神经组织可受损。其累及部位广泛、临床表现多样，包括精神障碍、癫痫、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫、共济失调、脊髓炎、多发硬化样病变、脑实质损伤引起的昏迷状态等。机制为不同部位的神经组织的炎症性血管病变导致缺血或失血改变或由于单核细胞浸润所致。
27.干燥综合征的自主神经系统病变有哪些表现？
自主神经功能损伤主要表现为出汗异常、心动过速或过缓、体位性低血压、腹痛、胃肠功能及消化液分泌障碍、尿频、尿急、排尿困难甚至出现尿失禁或尿潴留、性功能紊乱、睡眠障碍等。
28.干燥综合征的血液系统损害有哪些？
20％患者有贫血(多为正细胞正色素型，可以出现溶血性贫血)，16％有白细胞减少(包括淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、慢性粒细胞缺乏症)，13％有血小板减少和其他异常(如红细胞沉降率＞50mm/h、高球蛋白血症)，其中最常见的是血细胞减少(33%)、红细胞沉降率增快(22%)、γ球蛋白增高，通常可以无自觉症状。一些血液系统的病变，如Coombs试验阳性的溶血性贫血、粒细胞缺乏症、血小板减少症则会表现出相应的症状。临床上常见的表现有头晕乏力、自发性皮肤黏膜瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血，重者可出现重要脏器出血如持续肉眼血尿、月经明显增多、颅内出血和内脏出血等。部分患者以牙龈出血、月经增多等出血症状首诊，这部分患者口眼干燥症状往往不明显或未引起重视，经验尚浅的临床医师易误诊为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。
29.干燥综合征血清学指标的诊断价值如何？
抗SSA、SSB抗体对原发性干燥综合征的诊断存在着敏感性低、特异性差的问题，抗αfodrin抗体、抗M3R抗体为更高效地诊断pSS提供了可能。抗M3R抗体、抗αfodrin抗体与以往的抗SSA、抗SSB抗体相比在pSS诊断中的敏感性高、特异性强。两抗体联合检测，特异性达90%以上。抗M3R抗体在pSS患者中的阳性率接近唇腺活检的阳性率，对临床上高效地确诊pSS患者有一定的价值。
30.干燥综合征腮腺的多普勒超声特征有哪些？
应用超声造影技术可以客观地反映正常组织及病变内的血管灌注情况，显著提高干燥综合征腮腺病变诊断的准确性。
(1) 不均匀型：腺体内部光点不均匀，而大小形态无明显改变。这是因为小叶结构未破坏、小叶间纤维化程度轻微。
(2) 多发结节型：可分为弥漫型和结节型。弥漫型表现是双侧腮腺腺体内部回声不均匀，可见弥漫分布的多个低回声区，呈蜂窝状改变。结节型表现是腺体内见椭圆形或不规则形的低回声区，其内可见散在点状回声或强回声分隔光带。多发结节型的低回声区的数目和大小反映着淋巴细胞聚集和导管扩张的程度，低回声区的大小与淋巴细胞浸润区大小一致。
(3) 纤维化萎缩型：超声表现为整个腺体体积缩小，回声增强，光点分布不均匀，并可见条索状强光带回声，其病理基础可能为小叶结构的广泛破坏和大量纤维组织增生。
31.干燥综合征的欧洲分类诊断标准是什么？
(1) 有3个月以上的眼干涩感、眼磨砂感或每日需用人工泪液3次以上。具有其中任1项者为阳性。
(2) 有3个月以上的口干感，或进干食时需用水送下，或有反复或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任1项者为阳性。
(3) 滤纸试验(Schirmer试验)：≤5mm/5min或角膜染色指数＞4为阳性。
(4) 下唇黏膜活检：淋巴细胞浸润灶不低于1/4mm2为阳性。
(5) 腮腺造影：唾液腺放射性核素扫描、唾液流率中有任1项阳性者。
(6) 血清抗SSA/SSB抗体阳性。
凡具备上述6项中的至少4项者，可确诊为原发性干燥综合征。已有某一肯定结缔组织病同时有上述(1)或(2)，另又有(3)、(4)、(5)中的2项阳性则确诊为继发性干燥综合征。
32.2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准是什么？
2002年修订的原发性干燥综合征国际分类标准在诊断原发性干燥综合征中普遍被采用，诊断敏感性为88.3％～89.5％，特异性为95.2％～97.8％。
Ⅰ.口腔症状(3项中有1项或1项以上)：①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。
Ⅱ.眼部症状(3项中有1项或1项以上)：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的沙子进眼或磨砂感；③每日需用人工泪液3次或3次以上。
Ⅲ.眼部体征(任1项或1项以上阳性)：①Schirmer Ⅰ试验(＋)(≤5mm/5min)；②角膜染色(＋)(≥4 van Bijsterveld记分法)。
Ⅳ.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶不少于1个(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)。
Ⅴ.唾液腺受损(任1项或1项以上阳性)：①唾液流率(＋)(≤1.5mL/15min)；②腮腺造影(＋)；③唾液腺同位素检查(＋)。
Ⅵ.自身抗体：抗SSA或抗SSB抗体(双扩散法)(＋)。
原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合条目Ⅰ到Ⅵ4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ(组织学检查)和(或)条目Ⅵ(自身抗体)；b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4条中任3条阳性。
继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病)，而符合Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。
必须除外：颈头面部放射治疗史，丙型肝炎病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。(https://www.daowen.com)
33.2012年ACR关于干燥综合征的分类诊断标准包括哪些内容？
(1) 抗SSA/Ro和(或)抗SSB/La抗体阳性(或RF阳性和ANA≥1∶320)。
(2) 唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶性指数≥每4mm21个淋巴细胞灶。
(3) 干燥性角膜炎，眼染色评分≥3分(假设该个体目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去5年内没有做过角膜手术或者眼睑整容手术)。
因为有临床特征的重叠或干扰准则检验，任何预先诊断满足下列条件的将排除在干燥综合征研究或治疗试验之外：头部和颈部放射治疗史；丙型肝炎病毒感染；获得性免疫缺陷综合征；结节病；淀粉样变性；移植物抗宿主病；IgG4相关性疾病。
备注：①4mm2腺体面积≥50个淋巴细胞为1个灶，每4mm2的灶的数量即为灶性指数(focusscore，FS)，每4mm212个灶为FS的最高限；②眼染色评分(OSS)是一个0～6分得分的角膜荧光素染色和0～3分的鼻侧及颞侧球结膜丽丝胺绿染色的总和，单侧评分总和0～12分；③该分类标准是基于所研究的患者通过定量研究的方法得出，获得美国ACR董事会临时董事们的认可，但该分类标准发表时还未经过外部数据验证。
34.2016年ACR/EULAR关于干燥综合征的新诊断标准是什么？
2016年ACR/EULAR关于干燥综合征的新诊断标准见表8-1。
表8-1 2016年ACR/EULAR关于干燥综合征的新诊断标准
评分≥4分，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。
该诊断标准的敏感性为95%，特异性为96%。
35.干燥综合征的腮腺造影表现及诊断意义是什么？
腮腺造影是传统的X线检查方法，是把适量的造影剂经腮腺导管口注入，后摄取X线照片，能够清晰显示腮腺导管系统、腺体形态以及腮腺排空功能的改变。干燥综合征的典型表现为点、球状腮腺末梢导管扩张呈雪片状改变。
腮腺造影痛苦小，易操作，是确定涎腺功能与形态的重要指标，对于诊断干燥综合征有较高的敏感性和特异性，可以将其与总唾液量检查一同作为诊断口干燥症的常规指标。腮腺末梢导管扩张和唇腺淋巴细胞浸润的程度存在一定的联系，由于各种腺体损害并不均衡，与唇腺活检联合应用能够更加明确对涎腺损害的程度。
36.干燥综合征眼前节检查的目的有哪些？
眼前节检查是使用裂隙灯了解眼睑、结膜、角膜情况，可以排除影响干眼的因素以及寻找干眼的原因。检查包括：有无眼睑闭合不全、内外翻或倒睫，有无睑缘炎、睑板腺开口堵塞，泪小点开口是否通畅，结膜是否干燥、增厚，平行于睑缘的结膜皱褶是否增多。这种结膜改变不仅为老年性结膜松弛症，下穹隆结膜的堆积可影响泪液动力学，主要是泪液的排出，轻者可致干眼，严重时可导致角膜暴露。同时要观察的还有角膜上皮是否完整，是否有角膜溃疡、瘢痕。
37.什么是Schirmer检查？
将具有很强吸收能力的滤纸插入结膜囊(下睑外侧约1/3的位置，尽量靠近颞侧)，则泪腺分泌的泪液会被滤纸吸收，滤纸浸湿的长度可以反映泪腺的分泌能力，即Schirmer检查，需要在非麻醉状态下、眼部未进行任何检查以及未滴用任何眼药水的情况下进行。阳性标准为Schirmer≤5mm/5min。
38.什么是泪膜破裂时间(BUT)？
BUT表示眨眼后保持睁眼状态下泪膜表面出现第一个干燥斑的时间间隔，是评价泪膜稳定性的客观检查，包括利用泪膜镜测得的非侵犯性泪膜破裂时间及利用荧光素的泪膜破裂时间，一般认为BUT≥10s为正常。
39.什么是角结膜染色？
很多眼睑和结膜的疾病均可造成角膜、结膜上皮的损伤，荧光素可以使失活的角膜上皮细胞着染，黏液碎屑不着染，荧光素染色反映角膜损伤的程度。在裂隙灯下使用钴蓝光进行观察，角膜上皮点状缺损表现为高荧光点。根据高荧光点的数量及分布形态对角结膜损伤进行评分，双眼各自的染点＞10个为角膜荧光素染色或者结膜丽丝胺绿染色阳性。
40.唇腺病理检查对于干燥综合征有何意义？
唇腺活组织检查(简称活检)对于诊断干燥综合征敏感而特异，灶性淋巴细胞浸润是诊断必备指标之一。唇腺活检病理分级按Chisholm标准分为Ⅰ～Ⅳ级，按腺泡组织内淋巴细胞聚集程度＞每4mm2 50个为1个灶(Ⅳ级)，中等量淋巴细胞浸润为Ⅱ级，少量为Ⅰ级，介于Ⅱ～Ⅳ级为Ⅲ级。
41.干燥综合征的治疗目的是什么？
目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病系统损害。
42.干燥综合征治疗需要考虑哪几个方面的问题？
(1) 口干和眼干的治疗：主要以对症和替代治疗为主。
(2) 淋巴细胞浸润的治疗：包括涎腺、肝胆管、肾小管等的淋巴细胞浸润以及淋巴瘤的治疗，除淋巴瘤的治疗遵循血液科相应的治疗方案外，传统的糖皮质激素和免疫抑制剂包括羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤等有一定的疗效。在RA中广泛应用的肿瘤坏死因子拮抗剂对这方面无肯定疗效。
(3) 狼疮样表现的治疗：如白细胞或血小板减少、溶血性贫血、肾小球肾炎、血管炎等的治疗主要是根据治疗SLE的临床经验。
(4) 疲劳纤维肌痛的治疗：也来自于治疗纤维肌痛综合征的经验。
43.如何对症治疗干燥性角结膜炎？
医疗上通常使用人工泪液滴眼，以缓解眼干症状，保护眼结膜和角膜不受损伤。常用的人工泪液有以下几种类型：①含有聚乙烯醇或甲基纤维素的标准人工泪液；②不含防腐剂的人工泪液；③含0.1%的右旋糖酐或1%的羟甲基纤维素的人工泪液，具有较高的黏稠性，这种制剂在症状加重时有显著效果，但可能引起某种程度的视物模糊；④润滑药膏和羟丙基纤维素嵌入物用以保护角、结膜，特点是有效时间长，但会留下残余物，引起视物模糊，通常在夜间睡前使用；⑤血清制品，比如小牛血清提取物，其酸碱度与泪液相同，含有离子成分，比如钙离子、磷离子等，同时起到润滑作用，副作用较少。
44.如何对症治疗口干燥症？
牙齿护理，定期口腔科检查。避免用口呼吸，停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物(如阿托品等)。使用含氟的牙膏、漱口液，以减少龋齿的发生。不建议将含糖的食物滞留在口腔中太长时间。经常咀嚼口香糖会刺激唾液分泌，建议使用无糖口香糖。可以服用刺激腺体分泌的药物，如环戊硫酮等，使唾液分泌增加，以减轻口干症状。
使用保持口腔湿润的制剂。人工唾液作用时间短，口感较差，没有人工泪液那样应用广泛，目前我国没有相应的制剂。国外有多种制剂，含羧甲基纤维素、黏液素、聚丙烯酸、黄胶原或亚麻仁聚多糖等成分。口腔滋湿凝胶是胶状物，作用时间较长，一般在夜间使用。
口腔疼痛可用0.5%达克罗宁液或5%苯唑卡因糊剂涂擦或用0.05%的普鲁卡因含漱。而用2%碳酸氢钠液或50万U/100mL 制霉菌素液含漱可以预防念珠菌感染。
45.改善外分泌腺体功能的治疗有哪些？
局部用环孢素：0.05%～0.40%环孢素乳化剂滴眼可以改善患者眼干症状，并增加患者泪液分泌；治疗机制包括抑制淋巴细胞，增加结膜杯状细胞的数量，上调结膜上皮细胞和杯状细胞及腺样层AQP3的表达量。匹罗卡品(毛果芸香碱)是乙酰胆碱类似物，可刺激胆碱能受体，对M3受体作用较强；每日剂量10～20mg可以显著改善口干症状，增加唾液流率，可以显著改善眼干症状，减少人工泪液的需求。西维美林更特异地作用于外分泌腺体中的M3受体，而对心血管系统中的m2受体亲和力较低，半衰期为5h，也长于匹罗卡品(1h)。
46.如何治疗干燥综合征合并肾损害？
pSS合并肾小管酸中毒(RTA)及骨骼损害时，除应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗外，同时还需积极纠正由于酸中毒所带来的生化异常，减少肾和骨骼的损害，保证儿童患者的正常生长。轻到中度肾小管酸中毒的治疗，以补充氯化钾和给予枸橼酸钾(或枸橼酸钾缓释片)碱化为主，大部分患者需终生服用。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。若替代治疗无效，或出现肾功能不全表现时，应考虑予糖皮质激素(0.5～1.0mg/kg)治疗。
(1) 远端RTA：可给予碳酸氢钠，或者Shohl合剂(枸橼酸140g加枸橼酸钠或枸橼酸钾98g，加水至1 L，每日50 ～100mL分次口服)。肾功能不全时由于尿中枸橼酸排出减少，宜使用碳酸氢钠。远端RTA通常会合并低钾血症，要注意低钾的危险。但为了防止高氯血症，一般主张使用枸橼酸钾或者将枸橼酸合剂中的枸橼酸钠改为枸橼酸钾。
(2) 骨病：远端RTA由于酸中毒时骨骼的溶解增加，骨骼矿化障碍，常合并骨软化症，尿液检查可能合并高尿钙症，酸中毒纠正后骨骼的损害可能缓解。如果病程长、肾功能损害严重，需要注意患者可能存在维生素D缺乏或1，25双羟维生素D3生成不足，可给予1α羟维生素D。用药后需严密监测尿钙，避免肾结石和肾钙化加重。
(3) 近端RTA：肾小管的损害更为广泛，可能合并低磷血症及维生素D活化障碍，并发佝偻病和骨软化症，治疗时需注意补充中性磷和维生素D制剂，保证骨骼正常矿化和儿童正常生长。
(4) 肾钙化和肾结石处理：随着酸中毒的纠正，尿液排出减少，尿液pH值减低，肾结石形成会减少，但是肾钙化通常是非可逆性病变，难以恢复。
47.干燥综合征相关的肝损害的治疗措施有哪些？
肝损害的病理表现为慢性肝炎、小胆管炎、胆管周围炎、淀粉样变等，主要包括原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎和丙型病毒性肝炎，应针对各种肝病分别给予相应治疗。合并肝炎一般程度较轻，无须特殊治疗，若肝酶持续及进行性升高，则需给予泼尼松及硫唑嘌呤治疗。
48.干燥综合征神经系统损害的治疗措施有哪些？
颅神经及周围神经病变时，应予低剂量三环抗抑郁药物或加巴喷丁(每日300～1800mg)治疗。若治疗无效、症状持续存在时，可予静脉丙种球蛋白0.4g/(kg·d)，共5日。若肌活检及神经活检证实存在血管炎，应予糖皮质激素约1mg/(kg·d)，迅速减量及环磷酰胺(每日50～150mg口服)治疗。若考虑中枢神经系统表现由干燥综合征引起，应予大剂量糖皮质激素口服1～2mg/(kg·d)或静脉冲击(每日1g，共3日)，以及静脉注射环磷酰胺每日50～150mg或每月0.5～1g/m2冲击治疗。
49.干燥综合征应用糖皮质激素的治疗原则是什么？
(1) 当出现原发性干燥综合征危象，如急性免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗，每日1.0g静脉输注，共3日。
(2) 根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗，泼尼松0.5～1mg/(kg·d)，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。
(3) 如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症(免疫球蛋白水平升高至多少时应给予治疗目前并无定论)，可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗，泼尼松0～0.5 mg/(kg·d)，晨起顿服，根据活动性指标减量，同时给予免疫抑制剂治疗。
(4) 当脏器受累已进展至慢性不可逆期，如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等，应以对症、替代治疗为主，是否给予激素应充分斟酌利弊，除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展，否则应慎用激素。
50.并发血小板减少的干燥综合征患者的治疗原则是什么？
进行血小板计数及出血风险分析评估同时，还要综合考虑年龄因素。随着年龄的增大，出血风险和致死性出血的发生率相应增加，对有出血或出血风险的患者进行综合性治疗，遵从个体化治疗原则。最终治疗目标是使血小板计数达到预防和终止严重出血的安全值范围内即可，不苛求纠正到正常水平。对严重血小板减少至10×109/L以下且有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统等重要脏器活动性出血患者需要紧急处理，目的在于将血小板数快速提高到安全范围，治疗方案包括输注新鲜血小板、大剂量甲泼尼龙(MP)和大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)冲击治疗。对于血小板计数＞30×109/L且无明显出血倾向的原发性干燥综合征患者，且不从事增加出血风险的职业或活动，一般不主张积极治疗，观察随访即可；一旦血小板计数＜30×109/L，就存在重要脏器出血风险，故对血小板计数在30×109/L以下的患者需积极治疗，根据病情采用不同的治疗方案，坚持个体化治疗原则，主要治疗方案包括口服糖皮质激素、大剂量MP静脉冲击治疗、IVIG、达那唑、免疫抑制剂、生物制剂、造血干细胞移植等。
51.干燥综合征的免疫净化治疗如何进行？
免疫净化治疗包括血浆置换(PE)、双重滤过血浆置换(DFPP)及免疫吸附治疗，主要用于有高滴度自身抗体和免疫复合物的原发性干燥综合征患者如合并胆汁性肝硬化、特发性血小板减少性紫癜、急性肾衰竭、冷球蛋白血症及合并脑膜脑炎等，可明显改善患者的临床症状，但是必须同时给予免疫抑制剂才能达到使病情长期缓解的目的。
52.利妥昔单抗在干燥综合征的应用如何？
CD20被认为是一个B淋巴细胞的特殊标记，高表达于前B淋巴细胞和激活成熟B淋巴细胞表面。利妥昔单抗(美罗华，抗CD20单克隆抗体)是抗CD20人/鼠嵌合型单克隆抗体，它能特异地与B淋巴细胞表面CD20+抗原结合，通过多种机制清除体内的B淋巴细胞。最早被用于B淋巴细胞淋巴瘤的治疗，后来在自身免疫病治疗如自身免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溶血性贫血和混合性冷球蛋白血症中也取得了一定的疗效。研究报道，利妥昔单抗治疗原发性干燥综合征伴血细胞减少有效，同时可以改善外分泌腺体功能。
53.干燥综合征合并原发性胆汁性肝硬化的主要表现和治疗有哪些？
二者合并是干燥综合征出现肝损害的常见原因之一。除干燥综合征本身症状外，合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)者同时有胆管酶［γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、碱性磷酸酶(ALP)］水平升高，抗m2型线粒体抗体(AM-Am2)阳性，晚期则表现为肝硬化，出现转氨酶、胆红素升高，脾大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张、腹水等表现。治疗上除对干燥综合征治疗外，保肝对症并加用熊去氧胆酸。
54.熊去氧胆酸对干燥综合征的治疗意义有哪些？
熊去氧胆酸可抑制肝胆固醇合成，促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，稳定胆管上皮细胞膜；溶解胆固醇性结石；减少肝细胞表面异常HLAⅠ型分子表达、调控细胞因子及凋亡。其具有肝细胞保护及免疫调节作用。适用于干燥综合征合并胆汁淤积性肝病。推荐剂量为13～15mg/(kg·d)，最主要不良反应是腹泻，也可见恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头痛等。
55.干燥综合征是否为某些淋巴瘤的过渡模型？
干燥综合征患者5%～10%有淋巴结增大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润，主要是CD4+T淋巴细胞，它可以产生许多细胞因子，如白细胞介素(IL)-2和干扰素γ，这些细胞因子刺激B淋巴细胞克隆引起淋巴组织增生，部分干燥综合征患者可发展为B淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，但发病率不超过10%，最常见的是淋巴结外低度恶性B淋巴细胞NHL，也可出现非恶性的腺外淋巴增生疾病如假性淋巴瘤。腮腺持续性增大，淋巴结增大，单克隆γ-球蛋白水平升高都可能是干燥综合征向淋巴瘤转变的征象，尽管单克隆增生并不意味恶性变，但可看作是干燥综合征向NHL发展的前奏。干燥综合征患者发生淋巴瘤涉及的因素包括：凋亡失调、B1淋巴细胞过度刺激和感染的影响。
本病淋巴瘤的发生率约比正常人群高44倍，在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。最初多发生于唾液腺或颈部淋巴结，此后可在淋巴结以外的区域，如胃肠道、甲状腺、肺、肾、眼眶等处出现。待发生淋巴瘤后，血免疫球蛋白水平可降低，自身抗体消失。淋巴瘤一旦确诊，应予以积极、及时的联合化疗。
56.羟氯喹在干燥综合征的适应证有哪些？
羟氯喹作为一种抗疟药，目前已普遍用于自身免疫病的治疗。剂量达每日200～400mg［6～7mg/(kg·d)］，可以降低干燥综合征患者红细胞沉降率、免疫球蛋白、类风湿因子水平。在一些研究中也可以改善唾液腺功能。根据目前的临床资料，当患者除口眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择，而且肝肾毒性及骨髓抑制相对少见，长期应用需进行眼安全性检查，注意眼底黄斑变性。
57.干燥综合征妊娠患者的治疗措施有哪些？
干燥综合征患者妊娠后应定期对胎儿进行监测，尤其是抗SSA/抗SSB抗体阳性的患者。若监测发现胎儿出现心率减慢，提示可能出现房室传导阻滞，推荐使用地塞米松。与泼尼松相比，该药可以通过胎盘而不需进行体内代谢即可发挥作用。发现后及时治疗可使部分胎儿出生后心率维持在正常水平。
58.干燥综合征患者的预后如何？
预后较好，若无内脏受累，生存时间接近普通人群，有内脏损害者经适当治疗后，大多数可以控制病情或达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺间质纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经适当治疗后大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。因此，干燥综合征患者的死亡原因主要为肺间质纤维化、肺动脉高压、肾衰竭、恶性淋巴瘤、中枢神经系统病变等。
59.如何对干燥综合征进行鉴别诊断？
由于起病多缓慢，表现多样，易误诊为RA、SLE和其他一些疾病，因此本病特别需与以下疾病鉴别。
(1)sLE：pSS多出现在中老年女性，发热(尤其是高热)不多见，无蝶形红斑，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。
(2) RA：pSS关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。
(3) 非自身免疫病的口干：如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干，则有赖于病史及各个疾病自身特点，以鉴别。
(4)sS需要与具有口干、眼干症状的其他疾病鉴别：因淋巴瘤、淀粉样变、血铁素病浸润唾液腺、泪腺的实质而发生的干燥，需明确有无原发病，行血常规、骨穿检查以明确；因糖尿病、胰腺炎、肝硬化、高甘油三酯血症造成的口干；病毒感染性疾病如HTLV-1、HCV及HIV感染引起的干燥症状查病毒指标，以明确；其他，如放疗后、结节病、多发性硬化；药物可能会引起的口眼干燥，应明确患者有无用药史。例如，降压药如利血平、甲基多巴、普萘洛尔等，抗抑郁药如阿米替林、米帕明，抗心律不齐药如丙吡胺、美西律，抗帕金森药，抗消化性溃疡药如阿托品类似药，抗肌肉痉挛药，抗充血药如麻黄素等用药史，停药后症状减轻。
60.系统性红斑狼疮合并干燥综合征的患者有哪些临床和实验室特点？
SS可以单独存在，也可继发于SLE或与之并存。SLE合并SS称为这两个疾病的重叠综合征。SLE合并SS患者比单纯的SLE患者病情轻，与SS患者比较，前者由于合并SLE，因此具有SLE疾病的特征，如关节炎、皮疹的发生率高，抗Sm、抗dsDNA抗体阳性率高等，但SLE合并SS与SS患者具有相似的口和(或)眼干燥症表现。抗SSA/SSB抗体在单纯SLE或SS患者中均较常见，但SLE合并pSS患者的抗SSA/SSB抗体的阳性率明显高于单纯SLE患者，与SS患者较为接近。
61.系统性红斑狼疮合并干燥综合征患者的肾损伤有哪些特点？
不论是SLE还是SS，其肾均是常见的靶器官。SLE的肾损害以肾小球的损害为主，SS的肾损害则以肾间质病变为主，当两者重叠时可同时出现肾小球及肾小管损害表现。临床表现以肾小管酸中毒、肾小球肾炎为主，部分有肾衰竭。在肾病理表现中，肾小球及多数肾小管均有免疫球蛋白沉积，提示两者重叠时仍以体液免疫为主。此外，光镜病理发现患者肾间质有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，进一步推测细胞免疫也起着重要作用。当两者重叠时肾损害较为严重，其中肾小球损害以系膜增殖性肾炎及弥漫增殖性肾炎多见，肾间质损害主要以间质淋巴细胞、浆细胞浸润，间质纤维化和肾小管萎缩为主，提示当临床疑诊两者重叠时，特别肾受累为首发表现的患者应及早行肾活检，为判断预后提供病理依据。在治疗SLE合并SS重叠综合征的肾损害时，一般主张按狼疮肾炎治疗，用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
62.与类风湿关节炎并存的继发性干燥综合征有何特点？
症状多在RA发病后数年才出现，眼干燥症状更多于口干症状。唇腺活检改变较轻或正常。抗SSA、抗SSB抗体阳性率较原发性干燥综合征为低。免疫遗传检查多与HLADR4而非HLADR3关联。腮腺及其他主要唾液腺肿大少见。外分泌腺体外表现如淋巴结增大、肾损害、雷诺病也都较pSS少见。这些都提示与RA并存的继发性干燥综合征的发病机制可能与原发性干燥综合征不同。
63.自身免疫性甲状腺疾病与干燥综合征相关吗？
自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)一般包括常见的毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)和少见的自身免疫多腺体综合征。AITD的免疫学特征有：体液和细胞免疫异常。前者包括血清中可查到抗甲状腺抗体、甲状腺刺激性免疫球蛋白、甲状腺激素受体抗体。后者的证据有甲状腺内浸润淋巴细胞、甲状腺细胞表达MICⅡ类抗原，末梢血中淋巴细胞的变化及抗体依赖性细胞介导细胞毒活性变化等。在合并SS的三种AITD中，桥本病的比例最高，Graves病次之，自身免疫多腺体综合征鲜见报道。而SS合并甲状腺受累多为慢性甲状腺炎，甲状腺功能减退。Perez等报告33.3%的SS患者表现为甲状腺功能减退。Tanaka报告30%sS表现为慢性甲状腺炎。唐福林等报告36.6%的SS有甲状腺功能低下，但仅有1/3有甲状腺功能减退的症状。少数报告SS合并自身免疫性甲状腺功能亢进。
(杨艳丽 许珂)