第一节 概述
1.什么是炎性肌病？
特发性炎性肌病(IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病。其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)最为常见。我国PM/DM的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率为(0.6～1)/10000，女性多于男性，DM比PM更多见。
2.炎性肌病如何分类？
(1) 目前临床上大多数医生对PM/DM的诊断仍然采用1975年Bohan/Peter建议的诊断标准(简称B/P标准)，该法将本病分为五组：多发性肌炎，皮肌炎，肿瘤相关性多发性肌炎/皮肌炎，与血管炎有关的儿童多发性肌炎/皮肌炎，合并其他结缔组织病的多发性肌炎/皮肌炎。
(2) 欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准。该标准与B/P标准最大的不同是：①将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(nonspecificmyositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(immune-media-ted neerotizingmyopathy，IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义。②对无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis，ADM)提出了较明确的诊断标准。但应注意的是ADM并不是恒定不变的，部分患者经过一段时间可发展成典型的DM。另外，ADM可出现严重的肺间质病变及食管病变，也可伴发肿瘤性疾病。
(3) 炎性肌病患者体内存在大量的自身抗体，近年风湿病学专家认为，根据血清抗体将其大致分为以下6种分型：抗合成酶综合征，抗MDA5(抗黑素瘤分化相关基因5)相关肌病，抗SRP(抗信号识别颗粒)相关性坏死性肌病，抗HMGCR(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶)相关肌病，抗NXP2相关性肌炎，抗TIF-γ(人转录中介因子-γ)相关肿瘤性肌病。
3.多发性肌炎和皮肌炎的发病特点如何？
本病较少见，女性发病多于男性，女与男之比约为2∶1。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1.9/1 000 000，发病年龄以5～14岁为主，平均年龄6.8岁；在成人，发病年龄以40～60岁为主，其平均发病男性比女性迟。本病亦可发生于婴儿。在我国，近来亦有不少研究报道，似乎表明本病有增多趋势。
4.目前认为多发性肌炎和皮肌炎的病因有哪些？
PM/DM病因目前仍不清楚，可能与某些病毒感染、遗传因素、免疫异常有关。
(1) 感染：许多感染都可能与PM/DM的发病有关，但人们发现病毒及弓形虫感染与PM/DM发病的相关性较大。35%的PM/DM患者抗弓形虫抗体效价增高。最近在PM/DM患者血清中发现柯萨奇病毒B感染的证据，其他如埃可病毒、乙型肝炎病毒、HIV病毒等，可能为某些PM的病因。
(2) 遗传：成人PM患者中白人HLA-B8和HLA-DR3的出现频率较高，儿童型DM中HLAB6 亦多见。成人PM伴发血管炎的HLA-B14多见，推测PM/DM发病有遗传基础。
(3) 免疫因素：PM/DM患者血清中存在多种抗细胞核或抗细胞质的自身抗体，如抗RNP、抗PM1、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗Mi-2、抗MAS、抗EJ、抗OJ、抗Fer、抗SRP、抗SSA抗体和ANA等。其中有些有特异性，然而每一型抗体均存在于少数患者，且抗体谱亦过于复杂，故对自身抗体在整个发病机制中的地位仍不明了。
目前认为，某些外源性抗原(如病毒)对易感人群进行攻击，从而导致以骨骼肌免疫炎性损伤为主的全身性疾病，是PM/DM的可能发病机制。
5.免疫学异常如何导致多发性肌炎和皮肌炎的发生？
PM/DM患者血清存在多种循环自身抗体，部分被称为肌炎特异性自身抗体(MSAs)。大多数MSAs直接针对胞质抗原，其中较常见的是抗tRNA合成酶抗体，特别是抗组氨酰tRNA合成酶抗体(又称抗Jo1抗体)。免疫细胞介导机制在PM/DM发病中起主要作用，PM/DM患者均存在细胞免疫和体液免疫异常。PM较DM肌纤维易发生坏死及再生，肌纤维表达MHCⅠ类分子，肌纤维中有CD8+T淋巴细胞浸润，这些T淋巴细胞能识别内源性肌肉抗原及MHCⅠ类抗原，主要浸润于肌内膜处；而DM更易使血管受累、发生缺血损伤和肌束萎缩，活动期患者血清中有高滴度补体成分和C5b-9膜攻击复合物(MAC)，MAC及免疫复合物早期沉积于肌内膜毛细血管，导致持续的毛细血管耗损、肌肉缺血、肌纤维坏死束周萎缩。提示体液免疫在DM中占主导地位，PM则以细胞免疫为主。
6.感染如何引发多发性肌炎和皮肌炎？
(1) 病毒，特别是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的病因因素。在一些炎性肌病患者发现与柯萨奇Aq病毒有关，在儿童DM/PM患者已发现其发病与先前的柯萨奇B病毒感染有明显关系，并已发现抗柯萨奇病毒滴度增高。电镜观察发现在患者的皮肤及肌肉血管壁存在类似副黏病毒的管状内皮性包涵体，但组织培养及血清试验尚未证实副黏病毒的存在。也有人报道在DM中发现小核糖核酸病毒样晶体。
(2) 在儿童DM患者，发病前常有上呼吸道感染史，抗链球菌溶血素“O”值增高，提示感染免疫反应的存在。
7.多发性肌炎和皮肌炎的临床表现有哪些？
PM主要见于成人，儿童罕见。DM可见于成人和儿童。PM/DM常呈亚急性起病。全身表现有乏力、厌食、体重下降和发热等。
(1) 骨骼肌受累的表现：对称性四肢近端肌痛、肌无力是PM/DM的特征性表现。可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣，上楼梯和上台阶困难，蹲下或从座椅上站起困难。远端肌无力不常见。部分合并颈屈肌无力，表现为平卧时抬头困难，头常呈后仰。随着病程的延长可出现肌萎缩。
(2) 皮肤受累的表现：DM除了肌肉受累外，还有特征性的皮肤受累表现。包括：①眶周皮疹：为DM特征性的皮肤损害，发生率为60%～80%。表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，光照加重。这种皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸V形区和肩背部(称为披肩征)。②Gottron征：在关节的伸面出现红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃，发生率约80%。这是IIM另一特征性的皮肤损害。③甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲襞及甲床有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失。④“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。此类患者常常血清抗Mi2抗体阳性。⑤其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是DM较常见的皮肤损害；另外还可有手指的雷诺现象、手指溃疡及口腔黏膜红斑。部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。
(3) 肺受累：PM/DM最易受累的脏器是肺，可出现间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎。表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和发绀等。喉部肌肉无力可造成发音困难和声音嘶哑等。肺部受累是影响PM/DM预后的重要因素之一。
(4) 消化道受累：PM/DM累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。
(5) 心脏受累：PM/DM心脏受累的发生率为6%～75%，但有明显临床症状者较少见，最常见的表现是心律不齐和传导阻滞。较少见的严重表现是充血性心力衰竭和心包填塞，这也是患者死亡的重要原因之一。
(6) 肾受累：少数PM/DM可有肾受累的表现，如蛋白尿、血尿、管型尿。罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿及肾衰竭。
(7) 关节表现：部分PM/DM可出现关节痛或关节炎表现，常见于疾病早期，可表现为RA样关节症状，但一般较轻，重叠综合征者、儿童DM关节症状也相对较多见。
8.诊断炎性肌病需做哪些检查？
(1) 一般检查：血常规、尿常规、红细胞沉降率、CRP、免疫球蛋白、补体、肝肾功能、电解质、心电图、胸片(胸部CT)、肿瘤标志物等。
(2) 肌酶谱检查：肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等，其中临床最常用的是CK，它的改变对炎性肌病最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。一般而言炎性肌病活动期，特别是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。
(3) 自身抗体(具体详见问题9)。
(4) 肌电图：对PM/DM而言是一项敏感但非特异性的指标。
(5) 肌肉或皮肤病理检查。
9.炎性肌病特异性和相关性自身抗体有哪些？
炎性肌病患者体内存在大量自身抗体，目前分为特异性自身抗体和相关性自身抗体。
(1) 特异性自身抗体：
1) 抗Jo-1抗体：即抗组氨酰tRNA合成酶抗体，特异性高，多见于多发性肌炎，阳性率为25%～45%。该抗体阳性者多伴有间质性肺疾病，但很少伴发恶性肿瘤。
2) 抗PL-7抗体：即抗苏氨酰tRNA合成酶抗体，炎性肌病患者中阳性率为3％～4％。
3) 抗PL-12抗体：即抗丙氨酰tRNA合成酶抗体，阳性率为3％，在非炎性肌病患者中抗PL-7和PL-12抗体均属罕见，两者与抗Jo-1抗体相关的疾病为同一亚类。
4) 抗Mi-2抗体：Mi-2抗原为一种核蛋白，皮肌炎的特异性抗体。在DM，其阳性率可达25％～30％，儿童型DM及伴恶性肿瘤的DM偶见，预后较好。
5) 抗黑素瘤分化相关基因5(抗MDA5)抗体：多见于DM，阳性率约为22.6%，无肌病性皮肌炎(ADM)阳性率为62.5%。
6) 抗核基质蛋白-2(NXP-2)抗体：多见于JDM，阳性率为20%，与皮下钙化、ILD相关，与肿瘤无明显相关。
7) 抗小泛素样修饰酶(SAE)抗体：DM阳性率为7%～8%，临床上患者常出现严重皮疹等。
8) 抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)：PM/DM均可出现，阳性率为5%，可能与坏死性肌炎相关。(https://www.daowen.com)
9) 抗人转录中介因子-γ(TIF1-γ)：DM多见，阳性率为30%，呈醉酒貌，与肿瘤相关，联合检测可提高DM合并肿瘤的诊断。
(2) 相关性自身抗体：
1) 抗肌红蛋白抗体和抗肌球蛋白抗体：PM/DM患者中抗肌红蛋白抗体阳性率达71%，PM/DM患者抗肌球蛋白抗体阳性率达90%。
2) 抗核抗体(ANA)：15%～60%的PM/DM的患者ANA阳性。
3) 抗PM-1/PM-Scl抗体：抗原为核仁蛋白，阳性率为8％～12％。亦可见于与硬皮病重叠的病例。
4) 抗U1RNP抗体：在PM和DM中阳性率为4%～15%，无特异性。
5) 抗SSA抗体：阳性率小于7%。常见于合并干燥综合征或系统性红斑狼疮的患者。
6) 抗56kD抗体：80％～90％的PM及DM出现对仓鼠细胞核的56kD核糖核蛋白的抗体。该抗体可作为筛选炎性肌病的抗体。
10.什么是抗合成酶综合征？
抗氨基酰tRNA合成酶(ARS)抗体属于炎性肌病特异性自身抗体(MSAs)中一大类。目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo-1)、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo1抗体在PM/DM中阳性率为10%～30%。抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶综合征(antisynthetasesyndrome，ASS)”。
11.多发性肌炎和皮肌炎肌肉改变有哪些病理特点？
(1) 肌肉活检：宜选择中度受损的肢体近端肌肉，最好在有压痛处进行。炎性浸润为本病的特征性表现，PM患者浸润细胞为CD8+T淋巴细胞，浸润部位为肌细胞内，DM患者炎性细胞B淋巴细胞及CD4+T淋巴细胞为主，浸润部位为血管周围或肌束间隔。初期肌纤维肿胀，呈灶性的透明变性或颗粒变性，在进行性病变中肌纤维呈玻璃样、颗粒状和空泡变性，甚至坏死。吞噬细胞侵入肌纤维中可以清除崩解物，肌肉组织结构可消失代之以纤维组织。束周萎缩是DM重要的特征性病理改变，即肌纤维的损伤和萎缩常集中于肌束周围，横断面上可看到肌束边缘的肌纤维直径明显变小。
(2) 皮肤活检：暗紫红色水肿性斑的皮损活检可见表皮萎缩，基底细胞液化、变性，真皮浅层有少量淋巴细胞浸润。Gottron疹的组织病理示表皮角化过度，棘层肥厚和乳头瘤样增殖，有时可见棘层肥厚与萎缩交替，有基底细胞液化变性或空泡变性。直接免疫荧光检查在皮损处的真皮表皮交界处可见局灶性免疫球蛋白和补体沉积，但见不到连续性沉积，因而与SLE不同。皮肤的病理改变属非特异性，不能作为诊断本病的依据。
12.磁共振成像对多发性肌炎和皮肌炎的诊断价值有哪些？
磁共振成像(MRI)具有良好的软组织密度分辨力，能清晰地显示肌肉病变，准确定位。PM/DM患者肌肉MRI基本表现的病理基础是细胞水肿和炎性渗出，MRI利用氢质子成像，善于显示各种不同原因的水肿，使其在发现PM/DM患者肌肉病变方面具有独特的优势。另外，经MRI检查定位后选择肌肉水肿最明显、没有肌肉萎缩、易于操作的部位行肌肉活检，能够大大提高检出率。有利于PM/DM早期诊断、早期治疗。
13.如何诊断多发性肌炎和皮肌炎？
1975年Bohn和Peter提出了PM及DM的诊断标准，一直沿用至今。其内容如下：①对称性、进行性的近端肌无力。②肌活检示肌肉有坏死、再生、炎症等改变，伴或不伴有肌膜的肌萎缩。③血清肌酶(肌酸激酶和醛缩酶)水平升高。④肌电图有下述肌源性损害表现：低幅、短时限、多相波的运动单位电位；纤颤、正锐波和插入活动增加，自发性高频率放电。⑤皮肤改变，包括Gottron征，向阳性，紫色红疹，腰、肘、内踝、脸、颈、上部躯干有皮疹。凡具符合①～④者可确诊为PM，同时伴有⑤者可确诊为DM。
国际肌炎评估和临床研究组(Internationalmyositis Assessment and Clinicalstudiesgroup，IMACS)根据IIM临床、免疫学和组织病理学特点同样将IIM分为PM、DM和IBM三个亚型。PM的诊断仍沿用前述的B/P诊断标准，临床表现为对称性的近端肌无力，实验室特点是CK升高和肌电图呈肌源性损害，病理学改变有肌纤维变性、坏死和炎性细胞浸润。另外新加了一条标准，即任何一种MSAs阳性，如果上述条件不全有，磁共振成像(MRI)检查发现有肌肉炎症则可以替代临床表现或实验室检查异常。确诊PM需符合所有条件中的4条，符合3条则拟诊为PM，符合2条疑诊为PM，有特征性皮疹或肌肉活检见到束周萎缩可诊断为DM。
14.多发性肌炎需要与哪些疾病进行鉴别？
(1) 运动创伤性肌病：急性的高强度的运动锻炼可引起肌肉损伤，临床上表现为急性发作的肌痛、肌无力和血清CK的升高，肌肉活检病理可见到肌纤维的变性、坏死以及炎性细胞的浸润，但免疫组织化学检查无PM特征性的免疫病理改变。因此，详细的病史调查及肌肉免疫组化病理检查是鉴别运动创伤性肌病还是PM的重要依据。
(2) 重症肌无力：最常累及眼外肌，PM几乎无眼外肌受累的报道。颈肌病变者头部前坠，肩胛肌受累者上肢不能久抬，需与PM鉴别。晨轻暮重表现、抗乙酰胆碱(Ach)受体测定，尤其疲劳试验、新斯的明试验、重复电刺激试验可资鉴别。
(3) 重症肌无力综合征：大多伴发肿瘤或自身免疫病，如红斑狼疮、甲状腺功能亢进症。发病机制为神经末梢ACh释放障碍。
(4) 肌营养不良症：常有阳性家族史，包括重症X连锁隐性遗传肌营养不良症、良性X连锁遗传性肌营养不良症、常染色体隐性遗传肢带型、常染色体显性遗传面肩肱型。
(5) 风湿性多肌痛：多在50岁以后发病，主诉肢带肌和骨盆带肌疼痛、肌压痛明显。红细胞沉降率明显增快，肌酶谱、肌电图、肌活检检查均正常。对小剂量激素治疗敏感。
(6) 嗜酸性粒细胞性筋膜炎：可有肌炎的临床表现，外周血嗜酸性粒细胞增多，肌酶谱、肌电图正常，肌活检有嗜酸性粒细胞增多，但无肌纤维变性坏死，激素治疗有效。
(7) 运动神经元病：进行性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化，由于累及脊髓前角细胞均可引起缓慢进展的肌肉无力、萎缩，但其肌肉受累的模式与PM不同，多由远端向近端延伸，常伴肌颤，肌萎缩较早出现。运动神经元病肌电图呈明显的神经源性损害。
(8) 激素性肌病：糖皮质激素用量较大时，可引起近端肌无力，肌电图与PM相似，但CK正常，肌活检可见Ⅱ型肌纤维萎缩，激素减量可使肌无力症状减轻。
15.多发性肌炎/皮肌炎如何治疗？
(1) 糖皮质激素：大剂量激素作为首选。对大多数肌无力、吞咽困难、早期间质性肺炎、关节病变有效，但小剂量效果差。
1) 泼尼松：1～2mg/(kg·d)，以肌力、肌酸激酶(CK)改善作为疗效指标，当病情控制后逐渐减量至最小维持量延续2年以上。
2) 甲基泼尼松龙：口服泼尼松无效可用甲基泼尼松龙冲击治疗，每日0.5～1.0g，连续3日，疗效较好。肌酸激酶高的患者糖皮质激素治疗效果好，并强调早用药。
(2) 免疫抑制剂：常与糖皮质激素并用。除可改善症状，还能减少激素用量，减少并发症。采用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗效果较好。
1) 甲氨蝶呤(MTX)：10～15mg口服或加入生理盐水20mL中静脉注射，每周1次，根据病情可加量至每周25～50mg。
2) 硫唑嘌呤：常用剂量每日2～3mg/kg，最大量每日150mg。
3) 环磷酰胺(CTX)：200～300mg静脉注射，2次/周，或口服每日100mg。
4) 环孢素和苯丁酸氮芥(瘤可宁)：也有一定疗效。
5) 青霉胺：每日250mg。渐加至每日750mg，3～6个月可有效改善肌炎症状。
6) 抗疟药：羟氯喹每日200～400mg和氯喹每日250～500mg，治疗DM的皮肤病变有一定疗效。
(3) 静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：用于复发性和难治性的病例。常规治疗剂量是0.4g/(kg·d)，每月用5日，连续用3～6个月以维持疗效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIG［0.1g/(kg·d)］，每月连用5日，共3个月可取得明显效果。总的来说IVIG不良反应较少。
(4) 蛋白同化激素：苯丙酸诺龙(每周注射25mg)和司坦唑酮(每次2mg，2～3次/日)，促进肌肉蛋白合成，减少尿肌酸的排泄。
(5) 血浆置换：5%～10%的患者对上述治疗无效，可采用血浆置换。但对疾病整体进展无明显影响。
16.多发性肌炎和皮肌炎的预后如何？
本病病情多在2～3年趋向逐步恢复，仅少数死亡；少数急性发作呈显著乏力的病例，预后较差，常由于重要脏器受累及并发感染死亡。另有小部分病例病情加剧与缓解交替进行，最终获得缓解。一般儿童较成人预后为佳。