第十一章 血管炎
第十一章 血管炎
1.什么是血管炎？
血管炎(vasculitis)是以血管壁的炎症与坏死为主要病理改变，以组织或器官的供血不足为主要临床表现的一组疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。常累及的部位为皮肤、肾、肺、神经系统等。
2.血管炎的分类有哪些？
血管炎的分类多年来很杂乱，目前公认的标准是Jennette 1994年制订的，其按血管受累大小分为：①大血管性血管炎：大动脉炎(Takayasu arteritis)，巨细胞(颞)动脉炎(giant cell arteritis，GCA)。②中等血管性血管炎：结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)，川崎病(Kawasaki disease)。③小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿(Wegnergranulomatosis，WG)，变应性肉芽肿，显微镜下多血管炎(MPA)，孤立性中枢神经系统血管炎，过敏性紫癜(HSP)，冷球蛋白血症性血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎。④大中小动静脉均可受累的血管炎：贝赫切特综合征。
3.2012年Chapelhill会议(CHCC)的血管炎分类标准是什么？
(1) 大血管炎：包括大动脉炎和巨细胞动脉炎。
(2) 中血管炎(MVV)：包括结节性多动脉炎和川崎病。
(3) 小血管炎：根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡将小血管炎分为ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)和免疫复合物性小血管炎。根据组织病理学特点将AAV分为显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和单器官AAV。免疫复合物性小血管炎一般指原发性，包括抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎(HUV)。
(4) 变异性血管炎：为CHCC 2012分类标准新增内容，也是新标准较CHCC 1994标准最重要的变化之一。其包括白塞病和科根(Cogan)综合征，以全层血管炎为主要特征，任何大小(大、中、小)及任何种类的血管(动脉、静脉、毛细血管)均可累及。
(5) 单器官性血管炎：亦为CHCC 2012分类标准新增内容。血管炎病变局限在某一器官或系统，可发展为系统性血管炎。
(6) 与系统性疾病相关的血管炎、与可能的病因相关的血管炎：与上述5种类型的血管炎不同，该二者为继发性血管炎，与某个或某些因素相关，可能相关的因素非常广泛，如CTD、肿瘤、感染性疾病、淋巴细胞增殖性疾病、骨髓异常增生综合征、IgG4相关性疾病、某些药物等。
4.血管炎的发病机制有哪些？
血管炎的发病机制可以是多方面的，往往一种病中不同机制都起作用。另外，多数血管炎尤其是原发的，以及很多继发于结缔组织病的血管炎，病因都不清楚。造成血管炎损伤的机制大致可有以下几种。
(1) 由病原体直接攻击引起：由某些病原体的感染(细菌、病毒、螺旋体、真菌及立克次体等)或其代谢产物直接或间接损害血管引起。如：人免疫缺陷病毒可引起白细胞碎裂性血管炎、嗜酸性粒细胞性血管炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性血管炎以及淋巴瘤样肉芽肿病。
(2) 直接针对血管成分的免疫反应：基底膜抗体可引起肺、肾的毛细血管炎，但肺出血肾炎综合征中，皮疹及其他血管炎表现并不多见。抗内皮细胞抗体可促进白细胞对内皮细胞的细胞毒作用，以及抗体依赖性细胞毒作用。内皮细胞接触白细胞介素2、肿瘤坏死因子、干扰素γ后，增强了表面抗原的表达与抗体发生作用。如：川崎病儿童的抗内皮细胞抗体可使刺激后的内皮细胞溶解。抗内皮细胞抗体可见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及硬皮病。
(3) 其他免疫反应间接损伤血管组织：血清病中，异蛋白质进入人体后，半衰期长，消除慢，诱发抗体产生。初期抗原过剩形成小免疫复合物，抗原抗体比例合适时，中等大小免疫复合物引起血清病血管炎。后期抗体产生量多，形成大免疫复合物，抗原被迅速清除，病变愈合。免疫复合物与红细胞上的补体受体结合，转运至单核细胞吞噬系统被吞噬破坏，另外可与固定或循环的吞噬细胞的Fc及C3受体相互作用后被清除。一些因素可削弱免疫复合物的清除，导致慢性血清病，甚至可因重要器官损伤而死亡。
5.血管炎的临床表现有哪些？
系统性血管炎无特异性的临床表现，如出现下列情况应考虑血管炎的可能。
一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。
肌肉骨骼：肌痛、关节痛、咀嚼障碍或肢体的间歇性跛行。
皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。
神经系统：头痛、脑血管病变、视力改变、单或多发外周神经炎。
呼吸系统：鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺浸润病变。
肾：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎。
消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。
上述表现也可见于感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释，尤其是多个系统受累，急性期炎症反应指标(ESR、CRP)异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。
6.血管炎的诊断策略有哪些？
血管炎诊断依靠病史、体格检查、实验室检查、活检、血管造影五个方面综合判断做出，但前两者最为重要，因为没有一种血管炎有特异的诊断方法。
初步考虑血管炎，应明确是何种血管炎，累及范围有多广，原发还是继发。需查抗核抗体谱、有关病毒性肝炎的检测、冷球蛋白、补体等，有条件应包括抗中性粒细胞胞质抗体。近年来研究表明联合使用间接免疫荧光法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。根据病情还应查X线胸片、肾功能、心电图、超声心动图、心肌酶谱等。有这些结果后，部分患者即可诊断。如仍不能确诊再考虑活检和(或)血管造影。一些只有皮肤小血管炎的患者，血液学检查正常，临床又无其他系统累及，可继续密切观察。皮肤活检一般也不能提供很大帮助。结节性多动脉炎侵及皮肤或皮下较大血管，取材最好也是行外科活检。血管活检在巨细胞动脉炎时应取足够长度，因其病变非均匀一致而有空隔区，故需进行足够长度的切片。血管病理随不同病期表现不同，故病理结果也要结合临床考虑。结节性多动脉炎不同病期病理改变可见于同一活检材料中，或提示抗原不同时间不断投入循环中。肾活检对鉴别结节性多动脉炎及显微镜下多动脉炎有重要意义。血管造影多用于主动脉及其分支或大血管的血管炎，也用于不便活检或活检有风险的情况下(如临床有脑、肠病变时)，更多用于活检后诊断仍难确定时，故两种检查方法常同时进行。
7.什么是白塞病？基本病理改变是什么？
白塞病(bechet disease，BD)是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，临床上常以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口眼生殖器综合征(白塞综合征、贝赫切特综合征)。该病常累及神经系统、消化道、肺、肾以及附睾等器官，病情呈反复发作和缓解的交替过程。其基本病理变化为全身多系统的细小血管炎，多数病例还伴有不同程度的关节症状。
8.白塞病的流行病学特点有哪些？
白塞病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝绸之路病。其好发年龄为16～40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多见且病情重。
9.白塞病根据其受损内脏系统不同而分为哪些类型？
本病根据其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和(或)静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔者。
10.白塞病发病因素有哪些？
目前认为该病是一种异质性疾病，可能与下面这些因素相关。
(1) 感染：这是白塞病的一个病因，主要分为病毒感染和细菌感染，研究认为该病的发生与慢性病毒感染有关。此外，由于患者常发生扁桃体炎、咽炎和牙周炎等，因此认为这些疾病的病灶与白塞病之间存在一定的关系。
(2) 微量元素：有些研究称，在患者的病变组织，如房水、腓肠神经、巨噬细胞和中性粒细胞中发现多种微量元素超过正常值，主要是有机磷和铜离子，可能与职业有关。
(3) 遗传因素：白塞病具有地区高发性，在一些地中海国家发病率较高，此外，在一些血缘性家族中发病率高，主要是男性患者。
(4) 免疫异常：白塞病患者的血清中含有抗口腔黏膜抗体和抗动脉壁抗体，此外还存在一些复合物，其阳性率很高。
11.白塞病的病理表现是什么？
白塞病的基本病理改变是血管炎，全身血管均可累及，以小血管和静脉为主，也可发生大静脉血栓和大动脉炎，早期血管炎类似白细胞破碎性血管炎，或者呈中性粒细胞性血管炎反应，晚期为淋巴细胞性血管周围炎。
12.白塞病的发病特点是什么？
该病发病人群大多为16～40岁的青壮年。世界各地均有发现。本病在日本、朝鲜、中国、中近东(土耳其、伊朗)以及东地中海地区发病率远较西方欧美国家为高，男性发病率略高于女性。我国则以女性略占多数，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。发病有急性和慢性两型，急性者少见，症状较显著，多在5日至3个月内多部位先后或同时发病；大多数发病呈慢性，在半年以上甚至21年内，先于一个部位发病，经反复发作与缓解后，再分别于其他部位发病。一般顺序是口腔皮肤眼。
13.白塞病的常见临床表现有哪些？
急性发病除口腔、生殖器、眼及皮肤损害外，常伴有全身症状，发热、关节痛、乏力、食欲下降、头痛等，慢性发病者，则反复发生上述症状。
(1) 口腔溃疡：几乎所有的患者都出现复发性口腔溃疡，且多数患者以此为初发症状，也是诊断本病必需的症状。病变常位于颊黏膜、舌缘、唇、咽及扁桃体，单发或多发，呈圆形或卵圆形，米粒至黄豆大小不等，有白色或乳白色假膜，中央为黄色基底，周围有一边缘较清晰的红晕，疼痛剧烈，影响进食。溃疡常7～14日后自行消退，不留瘢痕。亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕，溃疡此起彼伏，每年发作大于3次。
(2) 外阴溃疡：常发生于口腔溃疡之后，病变处先出现红斑或丘疹，24～48h内形成脓疱，继而变成类似口腔病变但较深的溃疡。与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数及数目较少。常出现在女性患者的大小阴唇，其次为阴道，少数在宫颈，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围。外阴溃疡因该处易受感染和摩擦，疼痛剧烈。溃疡有自愈倾向，1～3周可愈合，留有瘢痕，常反复发作。
(3) 皮肤病变：主要表现为反复发作的结节性红斑、面部毛囊炎、痤疮样皮疹、皮下血栓性静脉炎和皮肤针刺反应。最常见、典型的是结节性红斑，多见于下肢的膝以下部位，对称性，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7～14日后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少有破溃。皮肤针刺反应，是指患者接受肌内注射后，24～48h内进针处可出现红疹和小脓点，静脉注射后可出现血栓性静脉炎，是白塞病一种较特异的皮肤反应。另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，出现于30％的患者，多见于面、颈部，有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。栓塞性浅静脉炎也常在下肢可以见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛症状，急性期后可以触及索条状静脉。
(4) 眼部炎症：眼部症状很少为白塞病的首发症状，多在口腔溃疡初次出现数年后发生。包括角膜溃疡、结膜炎、虹膜睫状体炎、前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎和视神经炎等，主要表现为视物模糊、视力减退、眼球充血疼痛、畏光流泪甚至失明。
14.白塞病消化道受累的临床表现有哪些？
消化道受累出现在许多患者的发作期，按症状出现的频率最多见的症状为腹痛并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、食欲下降、腹泻、吞咽困难等。通过消化道X线检查、内镜检查及手术探查都证实消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任一部位，其发生率可高达50％。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症，可致死亡。
15.白塞病神经系统受累的临床表现有哪些？
白塞病神经系统受累见于20％的患者，除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损(即使在同一患者，神经系统可多部位受累)，临床表现随其受累部位的不同而不同。可表现为：①脑膜炎症群：头痛、意识障碍、精神异常、视神经乳头水肿、颈项强直等脑膜刺激征。②脑干症群：头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、复视、眼颤、眼肌麻痹、吞咽困难、咀嚼无力、周围性面瘫等。③周围神经损害症群：四肢麻木疼痛无力、感觉障碍、肌肉萎缩、肢体水肿、肌腱反射性差等。④脊髓症群：双侧下肢麻木无力，不完全截瘫、尿潴留、勃起功能障碍、节段性感觉障碍等。
16.白塞病心血管系统受累的表现有哪些？
心血管：血管症状为主要特征。以往常被忽视，现临床报道增多。男性多发。
静脉：主要表现为静脉炎和静脉血栓、闭塞。多为下肢大隐静脉、上肢静脉的浅层静脉炎。临床表现为单纯红斑，圆形或卵圆形，直径数毫米，有轻度疼痛，可自行消退。而深层静脉炎、静脉血栓(如上腔静脉或其他纵隔静脉血栓)引起的后果较为严重。
动脉：主要表现为动脉炎、动脉狭窄及闭合和动脉瘤，常因动脉瘤破裂引起严重出血而导致死亡。动脉瘤易在曾做动脉穿刺术处发生，因此对白塞病患者应尽可能避免行血管造影术。
心脏：可表现为心肌炎、心包病变、心肌梗死、心瓣膜脱垂、心脏扩大等，但病变罕见。
17.白塞病除了上述典型表现外，还可出现哪些症状和体征？
(1) 关节炎：见于30％～50％的患者，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见，其次是踝、腕、肘关节。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现出关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。
(2) 肺病变：并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咳嗽、咯血、胸痛、气短、肺梗死等症状。
(3) 泌尿系统病变：表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿，均不严重，多为一过性，不影响肾功能。
18.白塞病的实验室检查有何特点？
白塞病无特异血清学检查，病情活动期可有外周血白细胞计数增多，ESR增快，CRP阳性，α2球蛋白增高。部分患者有轻度蛋白尿和镜下血尿，大便隐血试验阳性提示消化道受累出血。ANA、RF、ANCA系列、抗磷脂抗体均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦正常。
19.针刺反应对白塞病的检查有何重要性？具体做法有哪些？
这是本病目前唯一的特异性较强的试验。方法是：乙醇消毒皮肤后，用20号或更小的无菌注射针头斜行刺入皮肤或加入生理盐水0.1mL注入前臂皮内，24～48h后观察，针眼处出现红疹并有化脓倾向，即为针刺反应阳性。同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。患者在接受静脉穿刺的检查或肌内注射治疗时，也往往出现针刺阳性反应。
20.白塞病的诊断标准有哪些？
(1) 目前多采用1989年国际白塞病研究组制订的诊断标准。有下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。
1) 反复口腔溃疡：1年内反复发作3次，有医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。并有下述4项症状中的任何2项相继或同时出现者。
2) 反复外阴溃疡：经医师确诊或患者主诉有外阴阿弗他溃疡或瘢痕。
3) 眼病变：包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。
4) 皮肤病变：医生观察到的或患者主诉有结节性红斑，假性毛囊炎，丘疹性脓疱疹，或未用过糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。
5) 针刺试验呈阳性。
其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节炎/关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化性溃疡、附睾炎和阳性家族史。
(2) 2014年白塞病国际标准修订小组制订的白塞病诊断标准(ICBD)：见表11-1。
表11-1 2014年白塞病国际标准修订小组制订的白塞病诊断标准(ICBD)
注：*针刺试验是非必需的，最初的评分系统未包括其在内。但如果进行了针刺试验，且结果为阳性，则加上额外的1分。得分≥4提示诊断白塞病。21.白塞病应与哪些疾病进行鉴别？
(1) 单纯性复发性口腔溃疡：是易一种最常见的具有反复发作特征的口腔黏膜溃疡性损害。多发生于青壮年。唇、颊、舌尖、舌边缘等处黏膜好发。最初，口腔黏膜充血(发红)、水肿(略隆起)，出现小米粒大小的红点，很快破溃成圆形或椭圆形溃疡，中央略凹下，表面有灰黄色的苔，周围有狭窄红晕。有自发性剧烈烧灼痛，遇刺激疼痛加剧，影响患者说话与进食。一般无明显全身症状。而白塞病是一种全身性疾病，不仅有口腔溃疡，而且有眼部病变、会阴溃疡和针刺反应等。
(2) 赖特综合征(Reiter syndrome，RS)：以无菌性尿道炎、结膜炎和关节炎三联征为基本特征，可有皮疹及外阴部溃疡，有时与白塞病难以鉴别。但该病会阴部损害最常见的皮疹表现是旋涡状龟头炎，皮疹位于龟头、冠状沟、包皮，为表浅性溃疡，愈后不留瘢痕；皮肤损害呈脓溢性皮肤角化病，尤其是发生在足跖部，是RS的特征性表现。系统损害轻，口腔溃疡少见，且极少疼痛。
(3) 强直性脊柱炎：该病的眼葡萄膜炎病程长，但一般无白塞病的眼底渗出性改变，口腔溃疡少见。另外，强直性脊柱炎中轴关节病变常见，HLA-B27阳性，而白塞病很少累及中轴关节，HLA-B27阴性。
(4) 炎症性肠病：两种病症状类似，但肠白塞病主要位于右半结肠，病变不连续，病理学上与炎症性肠病有一定差异。炎症性肠病肉芽肿常见，整个黏膜呈炎症性改变，有淋巴细胞聚集。
22.白塞病的治疗原则是什么？
本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案。
23.白塞病的一般治疗包括哪些？
(1) 一般急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，伴感染者可行相应的治疗。
(2) 局部治疗：口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1∶5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结膜炎、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼葡萄膜炎须应用散瞳剂，以防止炎症后粘连，重症者可在球结膜下注射糖皮质激素。
24.白塞病的全身治疗药物有哪些？
(1) 非甾体抗炎药(NSAIDs)：具消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NSAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。
(2) 秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼葡萄膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，每日2～3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。
(3) 沙利度胺：用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为每次25～50mg，每日3次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药)，另外有引起神经轴索变性的不良反应。
(4) 氨苯砜：具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡，假性毛囊炎，结节红斑。常用剂量为100mg。不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。
(5) 糖皮质激素：根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，每日1000mg，3～5日为1个疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。
(6) 免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药，常与糖皮质激素联用。常用药物有：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等。此类药物不良反应较大，用药期间应注意严密监测。
(7) 生物制剂：如肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗均有治疗白塞病有效的报道。可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等。TNF-α拮抗剂起效迅速，但停药易复发，复发患者重新应用仍有效。要注意预防感染，尤其是结核感染。
(8) 其他：雷公藤制剂、抗血小板药物(阿司匹林、双嘧达莫)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶)等。
25.白塞病的手术治疗指征及注意事项有哪些？
白塞病一般不主张手术治疗，动脉瘤具有破裂风险者可考虑手术治疗。慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。重症肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗，但术后复发率可高达50％，故选择手术治疗应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，采用介入治疗可减少手术并发症。手术后应继续应用免疫抑制剂，因其可减少复发。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。
26.白塞病主要器官受累的参考治疗方案有哪些？
(1) 眼病：任何白塞病炎症性眼病的治疗均需全身应用糖皮质激素和早期应用硫唑嘌呤。严重视力下降(≥2级)和(或)有视网膜病变建议糖皮质激素、硫唑嘌呤联合环孢素或生物制剂治疗。需警惕糖皮质激素导致继发的白内障、青光眼等。
(2) 大血管病变：目前尚无充分对照研究的证据指导白塞病大血管病变的治疗。急性深静脉血栓推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。周围动脉瘤有破裂风险，可采用手术联合免疫抑制剂治疗。肺动脉瘤手术病死率较高，主要用免疫抑制剂治疗，紧急情况可试行动脉瘤栓塞术。
(3) 胃肠道病变：除急症需手术外，应首先使用糖皮质激素、SSZ、硫唑嘌呤。难治性病例可选用TNF-α拮抗剂或沙利度胺。必要时行回肠结肠部分切除术，但术后复发率和二次手术率高。硫唑嘌呤可用于术后的维持治疗，以减少二次手术率。
(4) 神经系统病变：脑实质损害可使用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、干扰素α和TNF-α拮抗剂。急性期需大剂量糖皮质激素冲击(常用静脉甲泼尼龙每日1000mg冲击3～7次)后口服糖皮质激素维持治疗2～3个月。联合应用免疫抑制剂可防止复发和减缓疾病进展。
(5) 黏膜皮肤病变：可进行专科局部治疗。难治性皮肤黏膜病变可使用硫唑嘌呤、沙利度胺、生物制剂。
27.妊娠对白塞病有怎样的影响？
妊娠可使多数患者病情加重，可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重；白塞病亦可使妊娠合并症、流产发生率和剖宫产比例明显增高。
28.白塞病的预后如何？
大部分白塞病患者预后良好。然而有眼病者可以使视力严重下降，甚至失明。早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，可使失明有所减少，但仍有部分患者遗留严重的视力障碍。胃肠道受累后可引起溃疡、出血、穿孔、肠瘘、吸收不良和感染等严重的并发症，病死率很高。有中枢神经系统病变者死亡率高，存活者往往有严重的后遗症。大中动脉受累后可因动脉瘤破裂、心肌梗死等出现猝死。
29.什么是结节性多动脉炎？
结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)是一种主要累及中、小动脉全层的坏死性、炎症性疾病，因受累动脉出现炎性渗出及增殖形成节段性结节，故称为结节性多动脉炎。随受累动脉的部位不同，临床表现多样，可仅局限于皮肤(皮肤型)，也可波及多个器官或系统(系统型)，以肾、心脏、神经及皮肤受累最常见。
30.结节性多动脉炎的发病因素有哪些？
病因不明，可能与感染(病毒、细菌)、药物及注射血清等有一定关系，尤其是乙型肝炎病毒感染，免疫病理机制在疾病中起重要作用。
31.结节性多动脉炎的病理表现有哪些？
(1) 结节性多动脉炎的病理一般表现为中、小肌动脉的局灶性的血管全层的坏死性炎性损伤。很少累及微小动脉和小静脉。病变好发于血管分叉处。机体的任何部位的动脉均可受累，但通常很少累及肺及脾动脉。急性期血管炎症损伤的特点主要表现为纤维素样坏死和多种细胞的浸润，浸润细胞主要为多形核白细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。正常血管壁的结构被完全破坏，同时可见有动脉瘤和血栓形成。
(2) 结节性多动脉炎病理改变的另一特点是同一患者活动性病变和已愈合的血管损伤可同时存在。要确定不同器官的受累情况很困难，因为在很多的研究中患者的来源差异很大。在尸检病例报告中，结节性多动脉炎患者肾和心脏受累大约占70%，肝和胃肠道受累约占50%，外周神经受累也占50%，肠系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中枢神经系统受累占10%，而皮肤受累发生率变异较大(2%～50%)。
32.结节性多动脉炎有何病理特点？
主要侵犯中、小动脉，病变为全层坏死性血管炎，好发于动脉分叉处，以常呈节段性为特征，间或可累及邻近静脉，各脏器均可受累，以肾、心、脑、胃肠道常见，较少累及肺及脾。病理演变过程可见：初期血管内膜下水肿，纤维素渗出，内壁细胞脱落，相继中层可有纤维素样坏死，肌纤维肿胀、变性、坏死。全层可有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润引起内弹力层断裂，可有小动脉瘤形成。由于内膜增厚，血栓形成，管腔狭窄致供血的组织缺血，随着炎症逐渐吸收，纤维组织增生，血管壁增厚甚至闭塞，炎症逐渐消退，肌层及内弹力层断裂部由纤维结缔组织替代，形成机化。以上各种病理变化在同一患者常同时存在。
33.结节性多动脉炎的发病机制有哪些？
结节性多动脉炎的发病机制目前并不十分清楚。可能与下列因素有关。
(1) 细胞因子在结节性多动脉炎的发病机制中起重要作用。结节性多动脉炎患者外周血清中干扰素α、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等的水平均明显升高。它们能诱导黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表达，从而使中性粒细胞易与血管内皮细胞接触，以及诱导血管内皮细胞的损伤。另外，结节性多动脉炎患者血清中常可检测到抗血管内皮细胞抗体。抗血管内皮细胞抗体可直接作用于血管内皮细胞表面，通过抗体依赖的细胞毒的作用介导血管内皮的损伤。
(2) 免疫组化研究发现结节性多动脉炎患者炎症部位有大量的巨噬细胞和T淋巴细胞(主要为CD4)浸润，这些T淋巴细胞表达大量的淋巴细胞活化标记，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T淋巴细胞介导的免疫机制在结节性多动脉炎的发病过程中起一定作用。
无论是细胞因子、抗内皮细胞抗体还是T淋巴细胞介导的免疫机制都不是结节性多动脉炎所特有的，也见于其他系统性血管炎如韦格纳肉芽肿、ChurgStrauss综合征等。
34.结节性多动脉炎随受累器官不同可出现相应的临床表现有哪些？
(1) 皮肤：见于25％～52％患者，可有紫癜、网状青斑、溃疡、远端指(趾)缺血或坏死及雷诺现象，也可出现皮下结节，大小不等，多沿血管分布。
(2) 关节和肌肉：46％～63％患者可有关节炎或关节痛、关节表现常呈非对称性、多发性，无关节畸形，不遗留关节损害，症状可类似RA，但滑膜检查正常。骨骼肌中小动脉受累，常表现为多发性肌痛和间歇性跛行。
(3) 肾：临床上有30％～60％患者出现不同程度的肾损害，出现蛋白尿、血尿及各种管型，也可出现高血压及急性肾衰竭。
(4) 神经系统：36％～72％患者有神经系统受累，有时为首发症状，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎以多发性单神经炎最为多见。根据受累的神经部位不同而出现不同症状，如肢体感觉异常、腕下垂、足下垂等。
(5) 消化系统：腹痛最为常见，弥漫性腹痛多见于肠系膜动脉炎所致肠系膜动脉栓塞，出现黑便、血便、不完全肠梗阻等表现。肝受累表现为黄疸、转氨酶升高。
(6) 心血管系统：以冠状动脉炎多见，引起心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭，各种心律失常均可出现，主要为室上性心动过速及传导阻滞。
(7) 生殖系统：睾丸和附睾受累发生率约为30%，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。
35.如何诊断结节性多动脉炎？
在有不明原因发热、腹痛、肾衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸性粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛或迅速发展的高血压时，应考虑结节性多动脉炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称地累及主要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎(通常为多发性，即多发性单神经炎)，亦应警惕结节性多动脉炎。
结节性多动脉炎，血液学检查可见轻度贫血、白细胞轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿、管型尿，还可见红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高、ANCA阴性，部分病例HBsAg阳性。这些都不特异，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管做血管造影时显示的典型动脉瘤做出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时，行肌肉盲检阳性率不足50%，肌电图与神经传导测定可有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡做睾丸活检(镜下损害以此处多见)。对有肾炎者做肾活检、对严重肝功能异常者做肝活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。
36.结节性多动脉炎的诊断标准有哪些？
目前尚无统一标准，多采用1990年美国风湿病学会(ACR)关于结节性多动脉炎的分类标准。以下10条中有3条阳性者即可诊断，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎。ACR关于结节性多动脉炎的分类标准见表11-2。
表11-2ACR关于结节性多动脉炎的分类标准
37.结节性多动脉炎需与哪些疾病鉴别？
本病临床表现复杂，变化多样，需与各种感染性疾病，如感染性心内膜炎、原发性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、肾小球肾炎、恶性肿瘤等相鉴别。典型的结节性多动脉炎还应注意与显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎等相鉴别。
(1) 显微镜下多血管炎：以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主；可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血；周围神经受累较少，pANCA阳性率较高，与HBV感染无关，治疗后复发率较高，血管造影无异常，依靠病理诊断。
(2) 变应性肉芽肿性血管炎：病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉；肺血管受累多见；血管内外有肉芽肿形成；外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润；既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；如有肾受累，则以坏死性肾小球肾炎为特征；2/3患者ANCA阳性。
38.结节性多动脉炎的治疗原则有哪些？
(1) 糖皮质激素：为治疗本病的首选药物，大致分为四个阶段。①急性期：大剂量控制病情，甲泼尼龙冲击治疗，或泼尼松每日1mg/kg，本阶段4～8周。②巩固阶段：病情缓解后泼尼松每日1mg/kg维持治疗2～4周。③激素减量阶段，在密切监测下，每2～4周减量5～10mg，直到每日10～15mg，这个阶段通常需要数月。④小剂量维持阶段。值得指出的是，并不是所有的患者都必须加用细胞毒药物，且上述激素的使用原则在具体应用中也应个体化。
(2) 细胞毒药物：对糖皮质激素抵抗者或重症病例应联合使用环磷酰胺2mg/(kg·d)口服或静脉大剂量冲击治疗。对有HBV感染者不宜用环磷酰胺，可用糖皮质激素合并抗病毒药阿糖腺苷与干扰素α治疗。(https://www.daowen.com)
(3) 因病情较重，内脏受累多，可试用血浆置换。
39.结节性多动脉炎的预后如何？
未经治疗的结节性多动脉炎的预后极差，5年生存率仅有13%。常见死亡原因包括心、肾或其他重要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。自从应用激素和环磷酰胺治疗此病后，患者的5年生存率显著提高，可达80%。治疗中可发生潜在致命的机会性感染，应予以注意。年龄大于50岁的患者预后差。
40.大动脉炎的概念是什么？
大动脉炎是指累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相应部位缺血表现，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤。常见的侵犯部位为主动脉弓的起始段，又称高安病或无脉病。本病多见于年轻女性。
41.大动脉炎的发病机制有哪些？
大动脉炎的发病机制有以下学说。
(1) 自身免疫学说：目前一般认为本病可能由于链球菌、结核杆菌、病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致。其表现特点：①红细胞沉降率快；②血清蛋白电泳常见有7种球蛋白、α1球蛋白及α2球蛋白含量增高；③C反应蛋白，抗链球菌溶血素“O”及抗黏多糖酶异常；④激素治疗有明显疗效。但这些特点并非本病免疫学的可靠证据。
(2) 内分泌异常：本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本，发现雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高。在家兔试验中，长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变。临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素(结核病)相结合可能为本病发病率高的原因。
(3) 遗传因素：近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子。
近来的研究发现，我国汉族大动脉炎患者与HLADR4，DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关。发现DR4(+)或DR7(+)患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4(－)或DR7(－)者为重。Kitamura曾报道HLAB52(+)较B52(－)者，主动脉瓣反流、缺血性心脏病、肺梗死等明显为高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39(+)较B39(－)者明显增高。
42.大动脉炎常累及哪些血管？
大动脉炎主要是累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉及冠状动脉，本病亦常累及肌性动脉。约84%患者病变侵犯2～13支动脉，其中以头臂动脉(尤以左锁骨下动脉)、肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位。腹主动脉伴有肾动脉受累者约占80%，单纯肾动脉受累者占20%，单侧与双侧受累相似。其次为腹腔动脉及髂动脉；肺动脉受累约占50%；近年发现冠状动脉受累并不少见。
43.大动脉炎的病理表现有哪些？
本病是从动脉中层及外膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，表现为弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变以主动脉分支入口处较为严重。本病常呈多发性，在两个受累区之间常可见到正常组织区，呈跳跃性病变。随着病变的进展，正常组织区逐渐减少，在老年患者常合并有动脉粥样硬化。近些年研究发现，本病引起动脉扩张性病变的发生率较前增高了，由于病变进展快，动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血流动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤。
44.大动脉炎的分类及各类型的表现是什么？
根据病变累及的不同部位可分为四种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)；胸腹主动脉型；广泛型；肺动脉型。
(1) 头臂动脉型(主动脉弓综合征)：食欲减退、多汗、体重下降等全身症状和根据受累动脉的不同，常见临床症状如下：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞引起头部不同程度缺血，表现为头晕、眩晕、头痛、记忆力减退，咀嚼无力或疼痛，严重者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫、昏迷。锁骨下动脉受累导致上肢缺血，可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。体格检查可发现颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，颈部及锁骨上、下窝可闻及Ⅱ级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤。患侧上肢动脉血压低于健侧10mmHg以上。
(2) 胸腹主动脉型：由于下肢缺血出现双下肢无力、发凉、酸痛、易疲劳和间歇性跛行等。肾动脉开口处狭窄，因肾缺血而出现高血压、头痛、头晕。体格检查时可于背部、腹部闻及高调的收缩期血管杂音，上下肢收缩压差小于20mmHg，则主动脉系统可能有狭窄存在。
(3) 广泛型：具有上述两种类型的特征，病变广泛，部位多发，多数患者病情较重。
(4) 肺动脉型：上述三种类型均可合并肺动脉受累，而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二心音亢进。
45.如何诊断大动脉炎？
(1) 实验室检查：急性炎症期常有轻度贫血、白细胞升高，ESR增快，CRP及球蛋白水平增高等，但特异性差。ESR及CRP可反映病情的活动程度。
(2) 胸部X线检查：①心脏改变：可见轻度左心室扩大。②胸主动脉改变：升主动脉或主动脉弓降部的膨隆、扩张甚至瘤样扩张，降主动脉尤以中下段变细及搏动减弱为降主动脉广泛狭窄的重要指征。
(3) 眼底检查：眼组织对缺血反应敏感，因血管狭窄头部供血减少，可出现各种眼部症状，尤其眼底变化最多见，如视网膜脉络膜炎，视网膜、玻璃体积血，视神经乳头周围动静脉花冠状吻合，是较特征性的改变。
(4) 超声彩色多普勒：可探及主动脉及其主要分支狭窄、闭塞或瘤样扩张及血流速度改变等。
(5) 特殊检查：可做动脉造影、数字减影血管造影(DSA)、多排螺旋CT、磁共振血管造影(MRA)等检查，以确定血管病变部位与程度。
46.大动脉炎的诊断要点有哪些？
对典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。①单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。②脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。③近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。④不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。⑤无脉及有眼底病变者。
47.大动脉炎的诊断标准有哪些？
目前采用1990年美国风湿病学会的分类标准。
(1) 发病年龄≤40岁：出现症状或体征时年龄≤40岁。
(2) 肢体间歇性跛行：活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。
(3) 肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。
(4) 血压差＞10mmHg：双侧上肢收缩压差＞10mmHg。
(5) 锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。
(6) 动脉造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良等原因引起。
符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。
48.大动脉炎的鉴别诊断有哪些？
(1) 先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉见特定部位(婴儿在主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处)狭窄。
(2) 动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。
(3) 血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)：好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。
(4) 结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。
49.大动脉炎的治疗方案及原则是什么？
约20%是自限性的，不需要治疗。对活动期患者可用泼尼松(龙)每日15～60mg，病情好转后递减，直至病情稳定，以每日5～15mg维持。对糖皮质激素疗效不佳者可与免疫抑制剂合用，常用环磷酰胺，每日1～2mg/kg。其次还可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。对静止期患者，因重要血管狭窄、闭塞，影响脏器供血可考虑手术治疗，如介入治疗、人工血管重建术、内膜血栓清除术、肾切除术、血管旁路移植术等。对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药物、抗血小板药物、降压药等。
50.大动脉炎的预后如何？
本病为慢性进行性血管疾病，如病情稳定，预后好。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。无并发症的患者95%可生存15年以上。死亡原因主要是脑出血、肾衰竭、心力衰竭、主动脉夹层和假性动脉瘤破裂。
51.什么是巨细胞动脉炎？
巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)又称颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿性动脉炎，是一类原因不明的系统性血管炎，主要病理改变为以节段性大血管内层弹性蛋白为中心的坏死性全层动脉炎，主要累及主动脉弓分支的大中动脉，引起受累血管炎症、狭窄及相应器官供血不足为主要临床表现的系统性疾病。
52.巨细胞动脉炎的临床表现有哪些？
(1) 全身症状：如发热(低热或高热)、乏力及体重下降。
(2) 头痛：是GCA最常见症状，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛，或浅表性灼痛，或发作性撕裂样剧痛，疼痛部位皮肤红、肿、热且有压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉等。
(3) 其他颅动脉供血不足症状：咀嚼肌、吞咽肌和舌肌供血不足时，表现为典型的间歇性运动停顿，如咀嚼肌痛导致咀嚼暂停及吞咽或语言停顿等。睫后动脉、眼支动脉、视网膜动脉、枕皮质区动脉受累时，可引起复视、眼睑下垂或视力障碍等。10%～20%GCA患者发生一侧或双侧失明，或出现一过性视力障碍、黑蒙等先兆。失明是GCA严重并发症之一。一侧失明，未能及时治疗，常1～2周内发生对侧失明，8%～15%GCA患者出现永久性失明，因而确定GCA诊断与及早治疗是防治失明的重要原则。部分患者可出现耳痛、眩晕及听力下降等症状。
(4) 其他动脉受累表现：10%～15%GCA表现出上、下肢动脉供血不足的征象，出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇性跛行；颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失(无脉症)等；主动脉弓或主动脉受累时，可引致主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤，需行血管造影以诊断。
(5) 中枢神经系统表现：GCA可有抑郁、记忆减退、失眠等症状。
53.巨细胞动脉炎的辅助检查有哪些？
(1) 实验室指标：无特异性实验室指标，仅有轻至中度正色素正细胞性贫血。比较突出的异常是红细胞沉降率增快(GCA活动期常高达100mm/h)，和C反应蛋白定量增高。
(2) 动脉活检：颞浅动脉或枕动脉活检是确诊GCA最可靠的手段。
(3) 颞动脉造影：对GCA诊断有一定价值，可发现颞动脉管腔不规则及狭窄等改变，也可作为颞动脉活检部位的指示。
(4) 选择性大动脉造影：疑有大动脉受累时可进一步做选择性动脉造影。
54.巨细胞动脉炎的临床诊断标准有哪些？
目前采用1990年美国风湿病学会GCA分类诊断标准作为诊断标准。
(1) 发病年龄≥50岁。
(2) 新近出现的头痛：新近出现的或出现新类型的局限性头痛。
(3) 颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，应排除颈动脉硬化所致。
(4) ESR增快：魏氏法测定ESR≥50mm/h。
(5) 动脉活检异常：活检标本提示血管炎，其特点为以单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症常有多核巨细胞。
符合以上5条标准中的至少3条可诊断为GCA。
55.巨细胞动脉炎的治疗措施有哪些？
GCA常侵犯多处动脉，易引起失明等严重并发症，因此一旦明确诊断，应立即给予糖皮质激素治疗。一般主张用大剂量持续疗法，如泼尼松每日30～50mg，维持到症状缓解、红细胞沉降率下降到正常或接近正常时开始减量，总疗程约需数月，不宜过早减量或停用，以免病情复燃。病情稳定后改用晨间一次给药或改用隔日疗法是可取的有效方案。非甾体抗炎药虽可减轻或控制部分症状，如解热、止痛、改善全身不适等，但不能防治失明等缺血性并发症。对有糖皮质激素禁忌者，可采用非甾体抗炎药与细胞毒类免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)联合治疗。亦可试用雷公藤多苷(每日30～60mg)治疗。
56.什么叫ANCA相关性血管炎？
血管炎根据受累血管的大小分为：大、中和小血管受累，其中原发性小血管炎中，如肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)等均与ANCA密切相关，故又称为ANCA相关性血管炎。
57.与ANCA相关的疾病及药物有哪些？
与ANCA相关的疾病：系统性血管炎，结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合征)，自身免疫性肝病，肾炎(新月体肾炎、原发性局灶坏死性肾小球肾炎)，炎性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)，阿米巴肝脓肿。
与ANCA相关的药物：丙硫氧嘧啶(PTU)、青霉胺、肼苯哒嗪、别嘌醇、苯妥英、甲巯咪唑、头孢噻肟、类视黄醇、INFα、米诺环素(美满霉素)、可卡因等。
58.目前临床上国际公认的用来判断血管炎病情活动的评分是什么？主要内容有什么？
为了减少血管炎患者的病死率，除了提高诊断水平与改进治疗外，对疾病活动性的评价也很重要。伯明翰大学肾与风湿病学研究所的Luqmani等人提出了一项评分表，并对多种坏死性血管炎做了评估。BVAS(伯明翰血管炎活动性积分)主要基于9个易被血管炎侵犯的系统(包括全身一般情况，皮肤，黏膜/眼，耳鼻喉，呼吸系统，心血管系统，消化系统，泌尿系统和神经系统)的临床症状和体征来评分，受累越严重，分值越高。经过与另外两个血管炎评分方法及医生整体评估(PGA)、临床血清学指标等的比较，BVAS可信度高，敏感性强，结果可靠，能为疾病的活动度做出比较准确的判断，为治疗提供了很好的参考标准。
表11-3是具体的评分(左边是4周内新出现或加重的症状，右边是分值，总分不超过63分)。
表11-34周内新出现或加重的症状及评分
59.什么是显微镜下多血管炎？
显微镜下多血管炎(MPA)是一种主要累及小血管的系统性血管炎，常见受累器官为肾与肺，无或很少有免疫复合物沉积于血管壁。
60.显微镜下多血管炎有哪些病理表现？
MPA在组织病理学上表现为以小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主，但也可有中、小动脉受累的血管炎。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞的浸润。在肾的病变除有肾小血管的炎症改变外，主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎，这是其特征性改变之一，因无免疫复合物沉积而不同于系统性红斑狼疮的肾病变。另一特征是肺毛细血管炎。
61.显微镜下多血管炎的临床表现是什么？
本病平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8∶1，多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退和体重下降。约78％患者有肾受累，特点为急性肾小球肾炎的表现，镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗急剧恶化可出现肾功能不全。约50％患者肺受累，可见肺部浸润、结节等，表现为咯血，上呼吸道症状少见。有57.6％患者神经系统受累，最常累及腓神经、桡神经、尺神经等，表现为受累神经分布区麻木和疼痛，继之发生运动和感觉障碍。
62.实验室检查显微镜下多血管炎有何表现？
血常规检查显微镜下多血管炎可见正细胞正色素性贫血、白细胞计数和中性粒细胞可正常或增高，血小板数增高。尿液检查见有镜下血尿、各种管型及蛋白尿。大多有肾功能异常，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。急性期红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高，C3、C4正常。84.6％的患者ANCA阳性，大部分为pANCA阳性，少部分为cANCA阳性。
63.如何诊断显微镜下多血管炎？
本病尚无统一的诊断标准，对不明原因发热或肺受累、肾受累的中老年患者应考虑MPA的诊断，应尽早进行ANCA检查及肾组织活体组织检查，有利于早期诊断。
64.显微镜下多血管炎的治疗与预后如何？
一般应首选糖皮质激素及环磷酰胺的联合治疗，由于本病肾受累常见且严重，多主张大剂量糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗。其他治疗包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换等。本病预后取决于肾衰竭程度，文献报告5年生存率为38％～80％，引起死亡的主要原因为感染、肾衰竭和肺出血。
65.何谓肉芽肿性多血管炎(韦格纳肉芽肿)？
肉芽肿性多血管炎(GPA)，以往称为韦格纳肉芽肿(WG)，是一种坏死性肉芽肿血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上下呼吸道及肾最常受累。
66.肉芽肿性多血管炎发病率如何？
本病发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比为1.6∶1，早期病变有时只限于上呼吸道某一局部，常易误诊。
67.肉芽肿性多血管炎的早期表现有哪些？
肉芽肿性多血管炎的早期表现为全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛等。其中发热最常见。
68.肉芽肿性多血管炎有哪些特异性表现？
(1) 上呼吸道：70％以上患者的上呼吸道最先受累，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至鞍鼻畸形。气管受累常导致气管狭窄。
(2) 肺部病变：见于70％～80％患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34％患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，20％可见胸腔积液，肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。
(3) 肾：70％～80％患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，常见的表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，严重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。
69.肉芽肿性多血管炎还有哪些其他特异性表现？
(1) 眼病变(52％)：眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15％～20％眼球突出。
(2) 可因咽鼓管阻塞致中耳炎：可见脓性分泌物，神经性耳聋和传导障碍。
(3) 皮肤病变(46％)：可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节。
(4) 心脏受累(8％)：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎。
(5) 病程中25％～50％患者可出现神经系统损害，表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。
70.肉芽肿性多血管炎组织病理有哪些表现？
鼻窦及鼻病变活体组织检查显示坏死性肉芽肿和(或)血管炎。血管炎类型可多种多样，常呈节段性坏死性血管炎，病变累及小动脉、细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织。肾活体组织检查示局灶性节段坏死性肾小球肾炎，皮肤活体组织检查示白细胞破碎性血管炎。
71.肉芽肿性多血管炎的实验室检查有哪些内容？
红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高、白细胞升高、轻度贫血、轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等均为非特异性改变。在典型病例(上、下呼吸道肉芽肿性多血管炎伴肾小球肾炎)中大约90％为cANCA阳性，而缺乏肾病变者阳性率降至70％，病情缓解时cANCA滴度下降或转阴。其他血管炎及结缔组织病cANCA阳性率甚低，因此该抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标。
72.肉芽肿性多血管炎如何诊断？
对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查cANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊(表11-4)。
表11-4肉芽肿性多血管炎分类诊断标准
注：有两项阳性，即可诊断。
但有时只有二联征或仅局限某一部位病变，组织病理不典型或不能进行活体组织检查时，则诊断有一定困难，常需与败血症(特别是真菌和分枝杆菌感染)、淋巴瘤性肉芽肿、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肺出血肾炎综合征及恶性网状细胞增多症等鉴别。
73.如何治疗肉芽肿性多血管炎？
对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳，应尽早使用环磷酰胺。对有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即应联合应用糖皮质激素与环磷酰胺。泼尼松(龙)1～2mg/(kg·d)，至少用药4周，症状缓解后逐渐减量维持。对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。环磷酰胺是治疗本病首选的免疫抑制剂，常用剂量为2mg/(kg·d)，口服或静脉注射。对环磷酰胺不能耐受者可选用甲氨蝶呤，每周1次，每次15～25mg，维持至病情缓解。对上述治疗效果不佳者可试用环孢素、雷公藤总苷等。
74.肉芽肿性多血管炎预后如何？
本病早期诊断，合理治疗，使预后有了明显改观，80％患者存活时间已超过5年。若延误诊断，未经合理治疗者，病死率仍很高。
75.什么是原发性中枢神经血管炎？
原发性中枢神经血管炎(primary angiitis of central nervoussystem，PACNS)，又称为中枢神经系统孤立性血管炎，或中枢神经系统肉芽肿性血管炎。可发生于任何年龄，平均发病年龄在40多岁(3～74岁)，男女均可发病，男性略多。
76.原发性中枢神经血管炎的临床表现有哪些？
(1) 该病可发生于任何年龄，患者既往身体多健康。平均发病年龄在40多岁(3～74岁)，男女均可发病，男性略多。约60%的患者呈急性或亚急性起病，但有些患者可呈缓慢进展的智能衰退，以及局灶性神经损害的病程，在疾病的早期症状可自行缓解。
(2) 最常见的症状是头痛，据文献报道其发生率约占58%。约80%的患者出现中枢神经系统损害的症状与体征，可表现为偏瘫、下肢轻截瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、抽搐等局灶性脑部损害症状；也可表现为精神症状、人格变化、不同程度意识障碍，甚至昏迷等多灶性、弥漫性损害的症状。约1/3的患者出现脑神经损害的症状，常见面神经和展神经损害，表现为周围性面瘫、眼球运动障碍等。
(3) 少数患者可有脊髓损害的表现。一般无发热、体重减轻、关节痛等全身性症状，也无累及其他脏器的表现。
77.如何诊断原发性中枢神经血管炎？
(1) 临床表现：缺乏特征性的临床表现，临床诊断比较困难。但对具有头痛、痴呆、精神状态改变、局灶性神经损害的症状与体征、脊髓病及脑神经病表现的患者，而又无法用其他的疾病来解释时，应高度怀疑该病。
(2) 实验室检查：血、尿、便常规检查多正常；ESR大多正常，少数可增快，无其他自身免疫病的证据；腰椎穿刺脑脊液(CSF)检查80%的患者有异常，(CSF)压力正常，无色透明，细胞数可增高或正常，以淋巴细胞增多为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略增高。
(3) 其他辅助检查：脑电图检查约81%的患者有异常，多呈非特异性的弥漫性慢波。脑CT敏感性低，高达50%的患者可呈阴性。MRI在组织学异常病理几乎都有改变，多数显示有大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶，可呈不对称强化。另外脑血管造影有一定的诊断价值，敏感性为30%～100%，但特异性低。患者可有典型的血管多灶性损害的表现，血管粗细不均，可呈节段性的狭窄或扩张、血管阻塞及血管排空延迟等，似腊肠样改变，提示脑部血管炎的存在。
(4) 脑组织活检：对脑部病灶的立体定向手术活检，对本病的诊断有决定性意义。活检组织的病理可见软脑膜小血管有节段性坏死，或肉芽肿性血管炎。血管壁有明显的炎症表现，常有淋巴细胞、单核细胞、组织细胞及浆细胞的浸润。为了提高其诊断的准确率，建议活检时同时取材皮质和软脑膜。
由于MRI及脑脊液检查敏感性都较高，故如两者皆正常时可不积极考虑创伤性的进一步活检。
78.什么是嗜酸性肉芽肿性多血管炎？
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)，是一种累及小和中等口径血管的系统性血管炎性疾病，以血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症为其特点。病理特点是坏死性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成巨噬细胞浸润。
79.嗜酸性肉芽肿性多血管炎临床表现有哪些？
患者发病前多有时间长短不一的变应性鼻炎、鼻息肉病以及哮喘的病史，之后患者发生血嗜酸性粒细胞增高、单纯性肺嗜酸性细胞浸润症、慢性嗜酸性肺炎或胃肠炎，可缓解和反复发作，直至最后出现系统性血管炎。除哮喘外，近半数病例在不同时期有肺部浸润，短暂片状肺泡型浸润最为多见，但弥漫性间质浸润或大面积结节性浸润亦可发生。肺门淋巴结可增大，胸腔积液少见。约2/3患者有皮疹，多为紫癜、皮下结节。周围神经疾病与结节性多动脉炎相似，发生率高达64%～75%。中枢神经较少累及。心受累常为死亡主要原因，50%心电图不正常，25%出现心力衰竭，病理改变示心肌肉芽肿型浸润及冠状动脉血管炎。累及胃肠道可有腹痛、腹泻及胃肠道出血。这些多由于肠系膜血管炎，但少数或由于肠壁的嗜酸性粒细胞浸润。肾亦可受累，多表现为显微镜下血尿及蛋白尿，肾衰竭或肾病综合征较少见。一般认为本病肾损伤较结节性多动脉炎为轻，但也有血肌酐＞150μmol/L需进行透析的病例报告。周身症状如发热、关节痛、厌食、肌痛、乏力等。
80.有助于诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎的辅助检查有哪些？
(1) 实验室检查：大部分患者均有血嗜酸性粒细胞增多，为该病的重要特点之一。嗜酸性粒细胞计数可高达1.5×109/L，甚至高达60×109/L，分类嗜酸性粒细胞可大于50%，部分患者血清IgE显著升高，并可有IgG增高，且和病情严重程度相关。补体多正常，常有贫血，红细胞沉降率增快，血清抗MPO抗体pANCA和(或)cANCA可呈阳性。支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例可达33%。尿中可有蛋白和红细胞，可伴有脓尿或管型。
(2) 病理检查：本病主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少见。病变多依次分布于：肺(肺内浸润影、哮喘)、皮肤(紫癜、结节)、末梢神经病变、胃肠道、心脏、肾、下尿道、关节炎及关节痛。一般常为多器官、多系统受累，肾损害较轻，突出表现在肺部。也可仅局限在单个器官或单处组织内，称之为局限型嗜酸性肉芽肿性多血管炎，以肺和心脏多见。病理变化多样，典型的病理改变为嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎，但三者有时并不同时出现，某一病理改变只在病程的某一时期见到。嗜酸性肉芽肿性多血管炎肾的病理特点为肾体积通常正常，皮质可见囊肿，偶见梗死灶，由于周围组织血管坏死和炎细胞浸润，常造成肾盂和输尿管增厚，管壁僵硬。
(3) 超声心动图检查：可协助判断心脏侵犯，最常见的改变为二尖瓣脱垂。
(4) 肺X线检查：可见短暂性片状或结节状肺浸润，或弥漫性间质性病变，少数可发现结节灶(往往不形成空洞)，约1/3患者有胸腔积液，有时有肺门淋巴结增大。
81.嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断标准是什么？
依据临床表现及病理特点可资诊断。就临床而言，有哮喘、变应性鼻炎的既往史，有嗜酸性粒细胞血症的系统性疾病患者，表现有多发性单神经炎、肺浸润、心肌病、腓肠肌痛，应考虑为本病。美国1990年确定嗜酸性肉芽肿性血管炎诊断标准为：①支气管哮喘；②白细胞分类中血嗜酸性粒细胞＞10%；③单发性或多发性单神经病变或多神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可考虑本病的诊断。
82.嗜酸性肉芽肿性多血管炎的治疗及预后如何？
治疗上，一般对肾上腺皮质激素治疗反应好，用后过敏性症状和嗜酸性粒细胞血症迅速消退，血管炎很快缓解，故为首选药物。重型病例或如结节性多动脉炎有不良预后指标者也应并用环磷酰胺。文献报告激素与环磷酰胺合并治疗5年生存率为75%。死亡原因主要为心肌梗死及心力衰竭，18%死于肾衰竭，另有死于胃肠道穿孔出血、脑出血、哮喘状态、呼吸衰竭等。
(高晋芳)