第一节 痛风
1.什么是晶体相关性关节病？
晶体相关性关节病又称为晶体性关节病或晶体性关节炎，是一种或一种以上晶体沉积于关节内或关节周围组织，如关节软骨、关节囊、肌腱、韧带等，导致局部炎性损害为主要表现的一种异质性疾病。
2.何谓痛风？
痛风(gout)是由单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的一种最为常见的晶体性关节炎。与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，临床表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。该病常伴发腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等代谢性疾病。
3.何谓高尿酸血症？
高尿酸血症是血尿酸盐水平升高，其绝对含义指血清尿酸盐浓度超过单钠尿酸盐的溶解极限(人体在37℃、pH 7.4的生理条件下，尿酸盐的溶解度约为6.4mg/dL，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dL)，即血液中尿酸盐最大饱和度约为7.0mg/dL，超过此值即可能发生痛风。其相对含义为血清尿酸盐浓度超过其正常值的上限，即同性别、同年龄的健康人群血清尿酸盐浓度的平均值加两个标准差。因此，男性血尿酸值超过7mg/dL(416μmol/L)，女性超过6mg/dL(356μmol/L)，即为相对性高尿酸血症。(1mg/dL约为59.4μmol/L)
4.高尿酸血症是如何形成的？
尿酸是体内嘌呤代谢的终末产物。正常血尿酸水平的维持取决于嘌呤的吸收、合成和分解、排泄的动态平衡。体内尿酸30%来源于外源性嘌呤食物的摄入，是痛风诱发和加重的原因，但这不是主要原因；尿酸70%～80%来源于内源性嘌呤的生物合成。尿酸产生后约1/3在肠道经细菌分解处理，约2/3经肾排泄。当尿酸生成过多和(或)尿酸排泄减少时，血尿酸水平就会升高。
5.高尿酸血症及痛风的患病情况如何？
痛风见于世界各地区、各民族。不同国家和不同地区的痛风患病率不同。欧美地区高尿酸血症患病率为2%～18%，痛风的患病率为0.2%～1.7%。我国一般人群高尿酸血症患病率约为10%，痛风患病率约为0.84%。可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关，患病率越来越高，已成为一种常见病、多发病。痛风患者中95%为男性，发病高峰年龄在40～55岁，但近年来发病逐渐有年轻化的倾向。5%为女性，且高发年龄在绝经期后。高尿酸血症及痛风常与其他代谢性疾病，如向心性肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病伴发。有研究认为高尿酸血症是动脉粥样硬化的危险因素，心脑血管病伴发高尿酸血症患者的病死率增加。
6.高尿酸血症及痛风的发病原因是什么？
高尿酸血症及痛风均可分为原发性和继发性两类。
原发性高尿酸血症及痛风有一定的家族遗传性，10%～25%的患者有阳性家族史。仅有1%左右的原发性痛风已明确是由先天性酶分子缺陷引起，如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏症、1-焦磷酸-5-磷酸核糖合成酶亢进症，其余绝大部分发病原因未明。
继发性高尿酸血症及痛风可发生于其他疾病的过程之中，也可为药物等多种原因所致。其中导致尿酸生成过多的原因有Ⅰ型糖原累积病、Lesch-Nyhan综合征等先天性疾病；骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病等；ATP降解加速如剧烈运动、外伤、放化疗等；过量摄入高嘌呤饮食等。导致尿酸排泄减少的原因有多种肾脏疾病引起的肾功能减退；服用影响肾清除尿酸的药物；脱水、饥饿等。
7.典型的痛风病程有几期?临床表现分为几类?
典型痛风自然病程可分为四期：①无症状高尿酸血症期；②急性发作期；③间歇期；④慢性期。主要的临床表现有以下四个方面。
(1) 无症状高尿酸血症：当血尿酸大于7mg/dL(416 μmol/L)时，即为高尿酸血症，但不意味着肯定会出现关节症状。有的患者有高尿酸血症很多年，却终生不发作。但是，随着年龄及血尿酸水平的增加，痛风的发生率也增加。
(2) 急性痛风性关节炎：大部分患者有诱发因素，如进食过多富含嘌呤的食物、酗酒、过度疲劳、寒冷刺激、应用利尿剂、关节局部损伤等。首次发作多累及单关节，以第一跖趾关节受累最为常见，其余依次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，较少累及肩、髋、脊柱和颞颌、骶髂关节等。局部出现急性红、肿、热、痛和活动受限。典型发作表现为常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12h左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受，多于数日或数周内自行缓解。部分患者可伴有全身症状，如发热、头痛及全身不适等。
(3) 间歇期：指两次痛风发作之间的时期，常无明显症状。
(4) 痛风石形成及慢性痛风性关节炎：痛风石形成的典型部位在耳轮，也常见于第一跖趾、指、踝、腕、膝、肘等处，小的像芝麻，大的如鸡蛋，也有更大的痛风结节。痛风石是痛风的特征性病变。一般报道称，血尿酸在9.0mg/dL以上时，50%有痛风结节。痛风结节肿初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。在关节附近容易磨损处的结节表皮菲薄，易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，可查见尿酸钠盐结晶。瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿，不易愈合。由于尿酸有抑菌作用，继发感染少见。与此同时，关节炎由于得不到有效的治疗而反复发作进入慢性期，终至症状不能完全消失，大量尿酸盐在关节内及关节周围沉积，引起骨质侵蚀、缺损及周围组织纤维化，关节发生僵硬畸形。
8.痛风肾损害的主要表现是什么？
肾损害是仅次于关节的常见表现，与关节炎的严重程度可不平行，尿路结石症状甚至可在关节炎之前出现。大约1/3患者在痛风病程中出现肾症状。主要的肾病变如下。
(1) 慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。
(2) 尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风性关节炎发生之前。结石较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系统感染、肾盂扩张和积水等。
(3) 急性尿酸性肾病：多发生在继发性痛风患者，尤其癌症患者放疗或化疗之后。血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿，急性肾衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。
9.如何诊断痛风?
急性痛风的发生只有在高浓度血尿酸持续足够长时间才会造成尿酸盐结晶在关节腔沉积，进而吸引中性粒细胞来吞噬这些“异物”，出现局部白细胞堆积，表现出红、肿、热、痛的急性炎症反应。因此，诊断急性痛风性关节炎的必备条件是尿酸盐结晶的存在，即在关节滑液中找到尿酸盐结晶或找到吞噬尿酸盐结晶的白细胞时方可确诊。在临床上由于条件的限制，医生不可能对每位怀疑痛风性关节炎的患者做关节液抽取检查，而常凭临床表现、发病特点及血尿酸水平、双源CT来诊断。临床急性痛风的主要表现有：中老年男性，反复发作的急性单或少关节炎，无症状的间歇期，伴有血尿酸增高，秋水仙碱试验治疗有特效。在关节炎急性发作的数小时内，每1～2h服秋水仙碱0.5～1mg，如果是急性痛风，一般在服药2～3次后关节疼痛呈戏剧性转机。1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准见表12-1。
表12-1 1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准
1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.临床、实验室、X线表现具备以下12项中的6项：(1)急性关节炎发作＞1次(2)炎症反应在1日内达高峰(3)单关节炎发作(4)可见关节发红(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀(6)单侧第一跖趾关节受累(7)单侧跗骨关节受累(8)可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)不对称关节内肿胀(X线证实)(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)(12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性10.痛风应与哪些疾病相鉴别?
由于本病临床表现多样化，有时症状不够典型，应与其他关节疾病相鉴别，避免误诊。急性痛风性关节炎应与丹毒、蜂窝织炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等鉴别，慢性痛风性关节炎应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等鉴别。(https://www.daowen.com)
11.2015年痛风新标准如何分类，与原有标准有何差异？
目前应用最广泛的是1977年ACR发布的痛风分类标准，然而，这一标准主要应用于急性痛风性关节炎，并不适用于间歇期和慢性痛风患者的分类诊断。该标准的敏感性为57%～100%，特异性34.3%～84.6%。随着影像学技术的发展及在临床的应用，迫切需要对痛风分类标准进行修订，故提出2015年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)痛风分类标准。该分类标准在既往痛风诊断中尿酸钠盐晶体阳性作为金标准的基础上，纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，通过权重评分累计的方法，提高了痛风分类标准的敏感性和特异性。
2015年ACR/EULAR痛风分类标准见表12-2。
表12-2 2015年ACR/EULAR痛风分类标准
12.痛风患者关节液检查有什么特点?
痛风患者抽取滑膜液，在光镜及偏振光显微镜下可见尿酸钠盐结晶被吞噬到白细胞内或呈游离状，呈针状并有负性弱双折光现象。滑膜液白细胞主要为中性粒细胞，有时每微升可高达10万以上，可通过细菌培养与感染化脓性关节炎相鉴别。痛风急性发作时从关节抽取液中查到被中性粒细胞吞噬的针状尿酸钠盐结晶是痛风最确切的诊断方法，视为“金标准”。
13.影像学在痛风诊断中的应用价值如何？
双源CT尿酸盐成像是可直观、无创显示尿酸盐晶体沉积的一种技术，具有很好的敏感性与特异性。在应用此方法所得到的CT图像上，尿酸盐结晶多以绿色标记，能清楚地显示痛风石沉积的部位及大小。双能CT技术能发现的痛风石常需大于2mm，如果痛风石体积过小，则也无法通过CT发现。该检查实现了痛风患者尿酸盐沉积的可视化，为痛风患者的诊断提供了有力的证据，同时可对治疗效果进行随访对比观察，监测疾病进展程度。
超声具有操作方便、无辐射、相对价廉等特点，近年来超声用于监测第一跖趾关节、踝、跗、膝、肘和腕关节得到关注。痛风性关节炎的超声表现早期关节的急性炎症反应，如关节腔积液、滑膜增生、骨质侵蚀为非特异性表现。但在非痛风性关节炎中也有上述表现。关节腔积液关节液内“暴雪样”回声，类似云雾状回声。该征象代表关节液中尿酸盐结晶的形成。此征象在其他关节炎中一般不会出现，是痛风性关节炎的特异性表现。关节内点状强回声及强回声团伴声影同样也是痛风性关节炎常见的表现。关节软骨改变表现为“双轮廓征”，其形成的原因是尿酸盐结晶在关节软骨表面沉积，它是痛风性关节炎最有特征性的超声表现。在病变早期以及实验室检查不支持痛风性关节炎诊断时，超声是一项重要的辅助检查，可以进行实时动态观察，以协助诊断、指导治疗。
传统X线检查在临床使用广泛、价廉、特异性高，但敏感性低。多用于观察关节骨质破坏、关节间隙狭窄、骨及软骨钙化，但急性关节炎早期除软组织肿胀外，关节骨质显示往往正常，对痛风的早期诊断意义不大。反复发作后才出现骨质的改变，而此时患者往往已进入慢性痛风性关节炎期。CT能显示骨内的病变及痛风石，但对关节腔内的病变显示并不满意。MRI能显示痛风性关节炎的积液、滑膜增厚、骨侵蚀、痛风石形成及骨髓水肿等表现，早期诊断痛风性关节炎，但其价格昂贵，且扫描时间长。
14.痛风的治疗目标是什么？
(1) 尽可能快且温和控制急性发作。
(2) 预防复发。
(3) 纠正高尿酸血症，防止或逆转尿酸盐沉积在关节、肾或其他部位的沉积所导致的并发症。
(4) 防止或纠正加重病情的因素，如肥胖、高甘油三酯血症、高血压等。
15.痛风治疗的药物有哪些？
(1) 秋水仙碱：痛风急性发作期首选药物，应尽早使用。疗效与抑制中性粒细胞有关。作用机制是通过秋水仙碱与微管蛋白结合，阻止微管蛋白构成微管，从而阻止了中性粒细胞趋化运动。首次剂量为0.5～1.0mg，后每小时0.5mg，直至达到下述标准中的一个：疼痛和炎症明显改善、胃肠道反应、正常肾功能和肝功能时每日用量已达到6.0mg。常见副作用：胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、肝功能异常等。
(2) 非甾体抗炎药：用于急性发作期，患者对秋水仙碱治疗有禁忌、无效或不能耐受，或用于发作数日的痛风患者。
(3) 糖皮质激素：短期内使用，主要是经秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗有禁忌、无效或不能耐受者。常用琥珀酸氢化可的松200～300mg，静脉滴注，1次/日或泼尼松10mg口服每日3次，症状缓解后减量或停用。
(4) 促尿酸排泄药：用于慢性痛风性关节炎，主要抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进排泄。应从小剂量开始，逐渐加量，可避免大量尿酸突然进入肾，防止出现痛风急性发作。常用药物丙磺舒：开始剂量0.25g，每日2次，2周后增加至0.5g，每日3次，每日不超过2g，现应用较少。苯溴马隆：排尿酸作用较强，开始剂量每日25mg，逐渐增加至每日50～100mg。
(5) 抑制尿酸生成药：主要为别嘌醇，作用机制为与次黄嘌呤竞争黄嘌呤氧化酶，减少尿酸形成。开始剂量50mg，2～3次/日，然后每日增加100mg或每日200～600mg，分2～3次口服。
16.如何把握降尿酸药物的治疗时机？
(1) 经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dL(535.2 μmol/L)。
(2) 每年急性发作在2次以上者。
(3) 有痛风石或有肾功能损害者。
(4) 有痛风家族史者。
17.何种情况下无症状高尿酸血症开始治疗？
对于血尿酸水平在535 μmol/L(9.0mg/dL)以下，无痛风家族史者一般无须用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之，应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。