双腔起搏心电图案例分析
案例1 DDD起搏呈DOO工作状态，夺获良好，未见自身P波、QRS波群（图5-2）。
图5-2 案例1心电图
：PAV间期
心电图特征 起搏呈双脉冲，所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波，Ap-Ap间期1 000 ms，Ap-Vp间期160 ms。未见自身心搏。
分析和讨论 Ap、Vp后均分别紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好，起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。未见自身心房和心室激动波，在起搏下限间期发放Ap，重整起搏下限起搏间期及不应期，并且触发PAV间期。在PAV期间内，无有Vs，在PAV间期末，如期发放Vp，构成典型的房室顺序起搏（Ap-Vp）呈DOO工作状态。如期发放的Ap夺获心房后，可经自身房室路径传至心室，也可通过起搏器的房室传导通道下传。本案例，由于持续的自身的P-P间期大于起搏器下限间期，如期发放Ap；且Ap-R间期有大于PAV间期，如期发放Vp。现时的DDD起搏呈DOO工作状态。由于未见自身心房和心室激动波，无从判断心房和心室感知功能。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏呈DOO工作状态，起搏夺获良好，未见自身P波和QRS波。
案例2 DDDR起搏呈DOOR工作状态，夺获良好，未见自身P波、QRS波（图5-3）。
图5-3 案例2心电图
心电图特征 图5-3A、B为同次不同时间的动态心电图记录。起搏呈双脉冲，所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。图5-3A中的Ap-Ap间期580 ms，图5-3B中的Ap-Ap间期1 000 ms；Ap-Vp间期160 ms。未见自身心搏。
分析和讨论 Ap、Vp后均分别紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式。起搏下限间期1 000 ms，起搏间期580 ms，PAV间期160 ms。未见自身心房和心室激动波，DDD起搏呈典型的DOO工作状态。与本章案例1所不同的是，起搏间期不等呈动态变化。慢至期1 000 ms，快至580 ms。起搏频率间期随活动量变化而变化，满足生理需求，符合频率应答型双腔按需起搏器的工作特征。起搏间期的下限、上限均受限于可控设置。通常起搏上限频率（120～130次/min，可控）。设置时，应尽可能与患者最大活动时的生理需求一致。
心电图诊断 起搏节律，DDDR起搏呈DOOR工作状态，起搏夺获良好，未见自身心房和心室激动波。
案例3 DDD起搏呈VAT、DOO工作状态，夺获、心房感知良好，未见自身QRS波群（图5-4）。
图5-4 案例3心电图
心电图特征 起搏时呈双单脉冲（R4～R6、R8），Ap-Vp间期220 ms。起搏时呈单脉冲（R1～R3、R7），其前有P波，P-Vp间期220 ms。所有Ap均落在P波上，所有Vp后紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期1 000 ms，P3-Ap4、P7-Ap8间期1 040 ms。可见自身P波，P-P间期为960 ms。
分析和讨论 Ap、Vp后分别紧随心房和心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏下限、逸搏下限间期1 000 ms；PAV、SAV间期220 ms。R1～R3、R7其P-P或Ap-P间期小于Ap-Ap间期且被感知，抑制Ap发放，并且触发SAV间期和重整起搏间期、不应期；并因P-R间期长于SAV间期，如期发放Vp，构成VAT起搏状态。R4～R8的P-P或Ap-P间期大于起搏间期，如期发放Ap，重整起搏间期并且触发PAV间期和不应期；在PAV限值内无Vs，如期发放Vp，构成了Ap-Vp的房室顺序起搏即DOO工作状态。Ap4在P3后的逸搏间期末如期发放，与P4呈假性融合。本案例的心电图，因P-P间期的变化及P-R或Ap-R间期关系，DDD起搏模式时呈VAT、DOO工作状态。
心电图诊断 DDD起搏时呈VAT、DOO工作状态，起搏夺获良好，心房感知功能良好，窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，未见自身QRS波。
案例4 DDD起搏呈DOO、AVI工作状态，起搏夺获良好、心室感知功能良好，未见自身P波（图5-5）。
图5-5 案例4心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R5～R8），Ap-Vp间期320 ms。起搏时呈单脉冲（R1～R4），心室自身下传，Ap-R间期280 ms。Ap-Ap间期1 000 ms。所有的Ap后均紧随心房除极P波，所有的Vp后均紧随心室除极QRS波。未见自身P波。
分析和讨论 Ap、Vp后分别紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好。起搏间期Ap-Ap间期1 000 ms，PAV间期320 ms。未见自身P波，起搏器在起搏间期下限，如期发放Ap呈起搏节律，提示自身P-P间期大于起搏下限间期。Ap重整起搏间期，且触发PAV间期和不应期。因R1～R4的Ap-R间期短于PAV，且R波被感知，抑制Vp的发放，起搏呈AVI工作状态。R5～R8的Ap-R间期长于PAV间期，Vp如期发放，构成DOO起搏模式。本案例未见自身P波或因P-P间期长于起搏下限间期呈起搏节律，Ap夺获心房后，自身心室下传发生传导阻滞或显著延长，起搏时呈AVI、DOO工作状态。
心电图诊断 DDD起搏时呈AAI、DOO工作状态，起搏夺获良好、心室感知功能良好，未见自身P波，房室传导阻滞。
案例5 DDD起搏呈DOO、ODO工作状态，呈“二联律”现象，夺获、感知良好（图5-6）。
图5-6 案例5心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R2、R4、R6、R8、R10、R12），Ap-Vp间期220 ms。心室自身下传呈窄QRS波（R3、R5、R7、R9、R11、R13），其前有P波，P-R间期160 ms。P1-Ap2、P3-Ap4、P5-Ap6、P7-Ap8、P9-Ap10、P11-Ap12间期均为1 000 ms。所有的Ap后紧随P波；所有Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 Ap、Vp且分别紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且心房和心室夺获功能良好；起搏逸搏下限间期1 000 ms，PAV间期220 ms。每次DOO起搏后（如R2）后均出现有自身心搏（如R3），且Pn-Apn+1间期等于起搏间期。自身P波感知后抑制Ap发放且重整逸搏间期并触发SAV间期和不应期，且在SAV间期感知自身下传心室的R波，抑制Vp发放，起搏呈ODO工作状态，形成自身心搏。因提前出现貌似房性期前收缩。在其后的逸搏间期内未有心房和心室感知，如期发放Ap、Vp呈DOO起搏状态，重复出现上述过程，构成了起搏夺获自身心搏的“二联律”现象。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO、ODO工作状态，呈“二联律”现象，起搏夺获、感知功能良好。
案例6 窦性心律，室性期前收缩，DDD起搏呈DOO，VAT工作状态，夺获、感知良好（图5-7）。
图5-7 案例6心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R6～R9），Ap-Vp间期220 ms，时呈单脉冲（R2～R4），其前有P波，P-Vp间期220 ms。所有Ap后均紧随P波，所有Vp后紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期1 000 ms，R5-Ap6间期1 000 ms。R5提前呈宽大畸形的QRS波。Vp4-R5间期为480 ms。P-P间期为920 ms。
分析和讨论 Ap、Vp后分别紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式。起搏间期、逸搏起搏间期1 000 ms，PAV、SAV间期220 ms。室性期前收缩R5提前，R5-Ap6间期等于起搏间期，提示R5被感知且重整起搏间期和不应期。R5-Ap6间期等于起搏间期，提示该起搏器以心房通道或改良方法起搏间期计时。在起搏器无特殊功能开启的情况下，室性期前收缩后的R-Ap间期是判断起搏器以心房通道还是心室通道计时的最佳时机。R-Ap等于Ap-Ap间期为以心房通道或改良方法起搏间期计时；R-Ap等于Vp-Ap（AEI）间期则为心室通道计时。R2～R4的P-P间期＜起搏间期，均被感知，触发SAV间期及重整起搏间期不应期。在SAV限值内无心室感知，Vp在SAV间期末如期发放，构成VAT起搏状态。R6～R9的P-P间期大于起搏间期，且Ap-R间期大于PAV间期。Ap、Vp如期发放，构成DOO起搏工作状态。本案例室性期前收缩R5，提示了起搏器以心房通道或改良方法计时。
心电图诊断 DDD时呈VAT及DOO工作状态，起搏夺获和感知功能良好，窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，室性期前收缩。
案例7 DDD起搏，4种起搏工作状态间的转换（图5-8）。
图5-8 案例7心电图
心电图特征 Ⅱ导联连续心电图记录。起搏时双脉冲（标注④）（R1、R5、R7、R9、R11、R23、R28、R33），Ap-Vp间期160 ms。起搏时单脉冲（标注③）（R3、R13、R20、R38），心室自身下传，Ap-R间期140 ms。起搏时单脉冲（标注②）（R15、R26、R31、R39），其前有P波，P-Vp间期160 ms。时而呈自身心搏（标注①），P-R间期160 ms。时而出现提前的宽大畸形QRS波（标注⑤）（R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16、R19、R22、R24、R27、R29、R32、R34、R37）。其前无P波，R-P（如R14-P15）间期约840 ms。
分析和讨论 Ap、Vp且紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，VAI间期960 ms，PAV、SAV间期160 ms。心电图的心搏出现5种表现状态。标注④为DOO工作状态，标注③为AVI工作状态，标注②为VAT工作状态，标注①为ODO工作状态，标注⑤为频发室性期前收缩。DDD双腔起搏，在一定的条件下，起搏状态可自动转换，再加上自身心律失常的变化，使得起搏心电图变得复杂，眼花缭乱。但有规律可循（参见表5-1）。标注④DOO工作状态，因室性期前收缩（标注⑤）出现代偿间期后，在起搏下限间期内，未出现自身P波，则如期发放Ap触发PAV间期；在PAV间期无Vs，如期发放Vp，构成DOO工作状态。标注③Ap如期发放触发PAV间期后，在PAV间期有Vs，构成AVI工作状态。标注②因室性期前收缩标注⑤出现代偿间期后，在起搏下限间期内，出现自身P波，抑制Ap发放且触发SAV间期，在SAV间期无Vs，如期发放Vp，VAT工作状态。标注①在SAV间期内Vs，抑制Vp发放，构成了ODO工作状态。
心电图诊断 DDD起搏，起搏夺获、感知功能良好，偶见窦性心搏，室性期前收缩时呈二/三联律。
表5-1 DDD起搏工作状态的转换
案例8 DDD起搏，夺获、感知良好，室性期前收缩干扰Vp发放呈假性融合（图5-9）。
图5-9 案例8心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R2、R4、R6～R10），Ap-Vp间期200 ms。起搏时呈单脉冲（R3、R5）。Ap后紧随P波，Vp后紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期860 ms、R3、R5、R9提前呈右束支传导阻滞型，其中R3、R5起始部分可见脉冲呈融合，其前无P波。未见自身P波。
分析和讨论 Ap、Vp且紧随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期860 ms，PAV间期200 ms。R3、R5起始部分可见脉冲呈融合，其前无P波，疑似起搏夺获心室。但Ap2-Ap3、Ap4-Ap5均等于起搏间期，并且QRS波形态不同于其他Vp夺获心室的QRS波。提示该起搏为Ap，心室期前收缩的R3、R5与如期发放Ap，仅为巧合呈假性融合。Ap触发PAV间期，并且重整起搏间期和不应期。因R3、R5落如PAV间期内、非生理不应期外，感知后抑制Vp的发放。室性期前收缩R9前有Ap如期发放，R9落在Ap9触发的PAV间期末，与如期发放的Vp9呈假性融合。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO、AVI工作状态，起搏夺获（时呈假性融合）、感知功能良好，未见自身P波，室性期前收缩。
案例9 DDD起搏，成对室性期前收缩致假性感知不良，呈假性室性心动过速（图5-10）。
图5-10 案例9心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R4、R5之外的心搏），Ap-Vp间期200 ms。起搏时呈单脉冲（R4），Ap4-R4间期100 ms，R4-R5间期420 ms。Ap后紧随P波，Ap-Ap间期940 ms，Vp后紧随QRS波。未见自身P波，提前的R4、R5为自身心室激动呈右束支传导阻滞型。单脉冲。
分析和讨论 Ap、Vp夺获心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期860 ms，PAV间期200 ms。R4起始部分可见脉冲呈融合，其前无P波，疑似起搏夺获心室。但Ap3-Ap4等于起搏间期，并且QRS波形态不同于其他Vp夺获心室的QRS波。提示该起搏为Ap，心室期前收缩的R4与如期发放Ap，仅为巧合呈假性融合。Ap触发PAV间期，并且重整起搏间期和不应期。因R4落入PAV间期内、非生理不应期外，感知后抑制Vp的发放。室性期前收缩R5再次落入R4后的重整的心室不应期，不被感知。Ap6如期发放，Ap4-Ap6间期等于起搏间期。之后，如期发放的Vp6夺获心室，构成R4～R6的假性室性心动过速。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏呈DOO工作状态，起搏夺获良好，心室感知功能良好，未见自身P波，室性期前收缩致假性感知不良呈假性室性心动过速。
案例10 DDD起搏，夺获良好，心室感知良好，心房感知时呈不良示房室文氏阻滞（图5-11）。
图5-11 案例10心电图
心电图特征 起搏呈双脉冲（R5～R9），Ap-Vp间期160 ms，Ap-Ap间期1 000 ms。所有Ap后均紧随P波、Vp后均均紧随QRS波。R3-Ap5间期1 000 ms。可见自身P波（箭头所示），P-P间期840 ms。心室自身下传呈窄QRS波群伴T波倒置，P-R间期320 ms。P4、P7、P8未见下传的QRS波群。
分析和讨论 Ap、Vp夺获心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。Ap6-Ap7、Ap7-Ap8间期等于起搏间期，其间有自身P波（箭头所示），提示P7、P8未被感知。P4房室传导阻滞，且P4-Ap5间期小于起搏间期，未重整起搏间期，提示P4未被感知。R1～R3起搏呈ODO工作状态，但P-R间期远大于PAV间期，且R3-Ap5间期等于起搏间期，提示感知R波后，重整起搏间期。因此，尽管R1～R3的P波未被感知，不触发SAV间期，心室可自身下传；因R-R间期小于起搏间期且被感知，抑制了Ap、Vp的发放且重整起搏间期。但P波未被感知，未触发SAV间期。通常SAV间期设置≤PAV间期。R1～R3呈自身心搏且P-R间期大于PAV间期。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO工作模式，起搏夺获良好（偶见心室假融合），心室感知功能良好，心房感知不良揭示Ⅰ度及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
案例11 DDD起搏，感知功能良好，心室起搏夺获良好，心房起搏夺获、感知时呈不良（图5-12）。
图5-12 案例11心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R3、R4、R9、R10），Ap-Vp间期280 ms（其中Ap3-Vp3间期110 ms）。起搏时呈单脉冲（R2、R6～R8），心室自身下传，Ap-P、Ap-R间期不等。Vp后可见紧随宽大畸形的R波（Vp3、Vp4分别落在R3顶部和R4的T波中）。Ap-Ap间期为880 ms，R-Ap、Vp-Ap间期为600 ms。可见自身P波（箭头所示），P-P间期平均约880 ms，心室自身下传，P-R间期160 ms。
分析和讨论 起搏呈DDD起搏模式，起搏间期880 ms，VAI间期600 ms，PAV间期280 ms。R6～R10的Ap-Ap间期等于起搏间期，其间有自身P波（箭头所示），Ap与P间存在间距且不等，P波与窦性形态相同，P波未重整起搏间期，提示心房感知不良。Ap未见夺获的P波，且脱离心房肌不应期，提示心房失夺获。Ap3-Vp3间期110 ms短于PAV间期；因P3感知不良，Ap3如期发放且触发的PAV间期，在PAV的非生理期内感知R3（由P3自身下传），起搏器在Ap3后110 ms处发放心室安全脉冲（Ap3-Vp3间期110 ms），Vp3呈假性融合。Ap4如期发放后，与R4呈假性融合，Ap4触发PAV间期，落入PAV的心室空白期，不被感知，致使Vp4在PAV间期末如期发放，自身下传的R4落在心室感知空白期，不被感知，Vp4如期发放且落在T波上呈功能性失夺获心室。R5呈自身心搏且P5-Ap6间期小于起搏间期，P5也未被感知；起搏感知R5后，重整起搏间期，R5-Ap6等于Vp-Ap，提示为心室通道起搏间期计时。通常情况下，心室安全起搏脉冲并不发放。但遇心房感知不良、室性期前收缩或干扰时，Ap发放后，在PAV间期的非生理期内有Vs，则在Ap后110 ms处触发心室安全起搏。心室起搏脉冲仅在Ap发放后才能发生。本案例因心房感知不良而触发心室安全起搏。
心电图诊断 DDD起搏是呈AVI、DOO工作状态，心室起搏夺获、感知功能良好，心房起搏失夺获、感知不良触发室性安全起搏。
案例12 DDD起搏，起搏夺获、心室感知良好，心房感知不良揭示房室传导阻滞（图5-13）。
图5-13 案例12心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R4、R8），Ap-Vp间期360 ms。起搏时呈单脉冲（R1～R3、R5～R6、R9），心室自身下传，P-Vp间期320 ms。R6起搏呈单脉冲，Ap-R间期240 ms。Ap后紧随P波、所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期1 000 ms，P3-Ap4、P7-Ap8间期等于1 000 ms。Ap4、Ap8前有P波（箭头所示），P-Vp间期分别为200 ms、160 ms。P-P（箭头所示）间期约840 ms，心室自身下传呈右束支传导阻滞，P-R间期160 ms。
分析和讨论 Ap、Vp夺获心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好，呈DDD起搏模式，起搏间期1 000 ms，SAV、PAV间期分别为320 ms、360 ms。Ap4、Ap8前有P波且P-Vp间期小于SAV间期，提示P4、P8感知不良且揭示Ⅱ度房室传导阻滞。R1～R3的P-P间期小于起搏间期且被感知，起搏呈VAT工作状态。Ap5、Ap6夺获心房后，心室自身下传呈AVI起搏状态。R7的P-R间期小于SAV间期，起搏呈ODO工作状态。
心电图诊断 起搏呈DDD工作模式，起搏夺获良好（心房起搏时呈功能性起搏不良），心室感知良好，间歇性心房感知不良揭示存在Ⅱ度或以上的房室传导阻滞。
案例13 DDD起搏，夺获、心室感知良好，心房感知不良触发心室安全起搏，揭示Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（图5-14）。
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图5-14 案例13心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R1、R2、R3、R8），Ap-Vp间期200 ms（其中Ap2-Vp2间期110 ms）。起搏时呈单脉冲（R4、R9）。Ap后紧随P波、Vp后紧随QRS波（其中，Vpl、Vp2落在R1中和R2后）。Ap-Ap期间1 000 ms，R7-Ap8间期1 000 ms。可见自身P波，P-P间期800 ms，心室自身下传呈窄QRS波群（R1～R2、R4～R7），P-R间期320 ms。其中P8（图中箭头所示）后无QRS波。
分析和讨论 Ap、Vp夺获心房心室除极波，提示双腔起搏呈DDD起搏模式；起搏间期1 000 ms，PAV间期200 ms。自身的P-R间期远大于PAV间期（R4～R7）；Ap4、Ap8前有自身P波（P4、P8）且脱离心房感知不应期，Ap3-Ap4、R7-Ap8间期等于起搏间期，提示心房感知不良。因P2未被感知，Ap2如期发放，触发PAV间期，R2在PAV内的非生理不应期内被感知，触发安全起搏Vp2，R2的Ap2-Vp2间期110 ms。因Vp2发生在心室肌不应期呈假性失夺获。R5-R7的P波虽未被感知，但其R-R间期＜起搏间期且均被感知，抑制了Vp发放。R7-Ap8间期等于起搏间期，提示起搏器以改良心房通道计时。本案例因心房感知不良触发心室安全起搏；且揭示了Ⅱ度Ⅱ型的房室传导阻滞。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏模式，起搏夺获、心室感知功能良好，心房感知不良触发室性安全起搏呈假性失夺获，Ⅰ度、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
案例14 DDD起搏，夺获、感知良好，噪声过感知及噪声转换致长起搏间期（图5-15）。
图5-15 案例14心电图
心电图特征 起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms，Ap后紧随P波，Vp后紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期800 ms；其中Ap5-Ap7间期1 600 ms，间期基线见显著噪声。未见自身P波。
分析和讨论 Ap、Vp分别夺获随心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期800 ms，PAV间期160 ms。Ap5-Ap7间期1 600 ms显著大于起搏下限间期800 ms，其间可见显著的噪声，显然有噪声过感知。Ap7前推1个起搏周期可见一簇噪声（箭头所示）被心室感知（Vs6），抑制Vp6发放，但重整逸搏起搏间期和不应期。之后的噪声或许均落在绝对不应期；或落在相对不应期仅重整不应期，不重整Vs6的起搏间期，发生噪声转换。Ap7如期发放，形成Ap5-Ap7的长间期，易造成起搏器功能的误判。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO工作状态，起搏夺获、感知良好，心房时呈噪声过感知触发噪声反转功能。
案例15 DDD起搏，起搏夺获、感知良好，噪声过感知（图5-16）。
图5-16 案例15心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R7～R8），Ap-Vp间期160 ms，Ap7-Ap8间期1 000 ms。其余的起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期140 ms。Ap后均紧随P波，Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。P5-Ap7间期1 680 ms，其间基线噪声显著且有P7房室传导阻滞（箭头所示）。窦性心律，P-P间期约860 ms。
分析和讨论 Ap、Vp分别夺获心房、心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms，SAV间期140 ms。P7房室传导阻滞且P5-Ap7间期1 680 ms显著大于起搏间期1 000 ms。其间可见显著的噪声，显然有噪声过感知。如期发放的Vp5重整起搏间期和不应期后，在起搏间期内、不应期外，过感知了Vs6。重整起搏间期和不应期；自身P7（箭头所示）落入绝对或相对不应期，不重整起搏间期；因自身房室传导，无下传的R波及被跟踪的Vp；Ap7如期发放，形成P5-Ap7间期长达1 680 ms，易误认为起搏器功能障碍。本案例因噪声过感知及自身P波的干扰性未被感知，显现了患者存在Ⅱ度或更高的房室传导阻滞。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏呈DOO、VAT工作状态，起搏夺获、感知良好时呈噪声过感知，Ⅱ度房室传导阻滞。
案例16 DDD起搏，起搏夺获、感知良好，噪声过感知触发心室安全起搏（图5-17）。
图5-17 案例16心电图
心电图特征 起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms，其中Ap6-Vp6间期110 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Ap后心房波不清。Ap-Ap间期1 000 ms，Ap4-Ap6间期1 600 ms，其间基线有显著噪声。未见自身P波。
分析和讨论 Ap、Vp分别夺获心房和心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。Ap4-Ap5间期1 600 ms显著大于起搏下限间期1 000 ms，其间可见显著的噪声，有噪声过感知。Ap6前推1个VAI起搏间期可见一簇噪声（箭头所示）被心室感知，抑制Vp发放，并且触发心室不应期。其间，噪声再次被心室过感知，抑制Vp发放不应期。Ap6如期发放，形成Ap4-Ap6的长周期。如期发放的Ap6触发PAV间期和重整起搏间期和不应期；在PAV间期的非生理不应期内，心室过感知噪声，触发心室安全起搏（Ap6-Vp6间期110 ms）之后的噪声或落入不应期未被感知或落入相对不应期，触发噪声转换，仅重整不应期，不重整起搏间期。未改变Ap7的如期发放。本案例显示了噪声触发的心室安全起搏。心室安全起搏主要保证起搏器心室感知不受噪声干扰，尽量发放心室起搏脉冲，保证了心室能起搏，防止心室起搏因干扰而受抑制。因此，心室安全起搏的功能是保证心室起搏安全。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO工作状态，起搏夺获、感知良好，噪声过感知触发心室安全起搏，未见自身P波。
案例17 DDD起搏，夺获、感知良好，连续噪声过感知及多次噪声转换致长R-R间期（图5-18）。
图5-18 案例17心电图
心电图特征 起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160ms，Ap-Ap间期1 000 ms。Ap后紧随心房除极波，Vp后紧随心室除极波。Ap4-Ap8间期2 560 ms，间期基线可见显著噪声。未见自身P波。
分析和讨论 Ap、Vp分别夺获心房和心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。Ap4-Ap8间期2 560 ms显著大于起搏下限间期1 000 ms，其间可见显著的噪声，显然有噪声过感知表现。在Vp4后重整起搏间期内及心室不应期外，心室感知一簇噪声（Vs5）（箭头所示），抑制Vp5发放；且重整逸搏起搏下限间期和不应期；在Vs5重整的起搏间期内及心室不应期外，心室再次过感知一簇噪声（Vs6），再次抑制Vp6发放；之后又在Vs6重整的起搏间期内及心室不应期外，心室第三次感知一簇噪声（Vs7），第三次抑制Vp7发放；其后在持续的噪声中，连续噪声过感知且连续多次发生噪声转换，因仅重整心室不应期而未重整Vs7后的起搏间期，直到Vs7的逸搏间期末强制发放Ap8（Vs7-Ap8间期1 000 ms）（见图下起搏间期的示意图）。Ap4-Ap8间期长达2 560 ms，终止了进一步心室停搏的可能。本案例显示，噪声转换虽然能保证起搏器避免心室不受噪声干扰而发放心室安全起搏，但对于短阵一簇一簇噪声过感知，也可能持续抑制心室起搏，尤其对有长时停搏的患者，会造成很大的风险。因此，植入起搏器患者应尽可能避免短于起搏间期的短促噪声的环境。
心电图诊断 DDD起搏呈DOO工作状态，起搏夺获、感知良好，连续噪声过感知和多次噪声反转致长起搏间期达2 560 ms，窦性静止。
案例18 DDD起搏呈VAT工作状态，心室起搏呈假性融合，间歇性心房感知不良致心室安全起搏呈假性失夺获（图5-19）。
图5-19 案例18心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R3、R6、R8），Ap8-Vp8间期200 ms，Ap3-Vp3、Ap6-Vp6间期110 ms。起搏时呈单脉冲（R2、R4、R7、R9、R10），其前有P波，P-Vp间期200 ms。Ap有落在R的起始部，Vp有落在R波的起始、终末或T波峰前。P2-Ap3、P5-Vp6、P7-Ap8间期等于1 000 ms；可见自身P波，P-P间期840 ms；心室自身下传呈右束支传导阻滞，P-R间期200 ms。
分析和讨论 起搏时呈双脉冲及VAT工作状态，提示双腔起搏，起搏间期1 000 ms，PAV、SAV间期200 ms。P2-Ap3、P5-Vp6、P7-Ap8间期等于起搏间期，其间有自身P波（P3、P6、P8），且脱离心房感知不应期，提示P波感知不良。如期发放的Ap与R波呈假性融合，并且触发PAV间期。在PAV间期的非生理不应期内，自身下传的R3、R6被感知，触发心室安全起搏（Ap-Vp间期110 ms）。同样，如期发放的Ap8与R8波呈假性融合，触发PAV间期。但自身心室下传的R8落在PAV的心室空白期，未被感知。Vp8如期在PAV间期末发放，且落入心室肌的不应期致假性失夺获。其余的心搏因P-P间期小于起搏间期，起搏时呈VAT、ODO工作状态。心室安全起搏在起搏心电图上是相对常见的现象。应熟悉该功能，避免误判为心室感知不良，甚至认为起搏器本身发生了故障。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏，起搏夺获良好时呈假性融合，心室感知良好，间歇性心房感知不良触发心室安全起搏。
案例19 DDD起搏，起搏夺获、感知良好，房性期前收缩未下传心室起搏未跟踪（图5-20）。
图5-20 案例19心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R2、R9），Ap-Vp间期200 ms。起搏时呈单脉冲，P-Vp间期180 ms（P11-Vpl1间期200 ms）。所有的Ap均紧随P波，所有的Vp均紧随宽大畸形的QRS波。P2-Ap4、P7-Ap9间期1 000 ms。P3、P8、P11（箭头所示）提前，其后无自身下传的QRS波和Vp；Vp2-P3、Vp7-P8、Vp10-P11间期分别为220 ms、240 ms、300 ms。Vp10-Vp11间期460 ms（130次/min）可见自身P波，P-P间期640 ms。
分析和讨论 Ap、Vp后夺获心房、心室除极波，提示双腔起搏且夺获功能良好呈DDD起搏模式，起搏间期1 000 ms，PAV间期200 ms，SAV间期180 ms。P3、P8提前（或为Vp夺获心室后逆传），落入Vp2、Vp7后的心房不应期（PVARP），起搏间期未被重整且无Vp，提示P3、P8为功能性心房感知不良，发生房室传导阻滞或干扰性传导阻滞。P11也提前，落入Vp10后的PVARP间期外且被感知，心室起搏跟踪呈VAT。P11-Vp11间期200 ms长于SAV间期，提示Vp受上限起搏频率限制，致SAV间期延长。其余心搏，P-P间期小于起搏间期，且P-R间期大于SAV间期，起搏多呈VAT工作状态。本案例可见，Vp夺获心室后，可产生P波逆传，易造成起搏器介导折返性心动过速。
心电图诊断 DDD起搏是呈VAT、DOO工作状态，起搏夺获良好可伴P波逆传、心房感知功能良好。窦性心律，房性期前收缩。
案例20 DDD起搏呈VAT工作状态，夺获、感知良好，心室起搏跟踪频率回退呈5∶4阻滞（图5-21）。
图5-21 案例20心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期不等，逐渐延长，心电图表现为三组（R1～R4、R6～R9、R11～R14）；呈5∶4的P-Vp间期的逐渐延长及房室传导阻滞，分别为160 ms、200 ms、210 ms、240 ms；Vp-P间期不等（200～280 ms）。所有Vp紧随宽大畸形的QRS波。Vp-Vp间期460 ms（130次/min）恒等。P5、P11、P15（箭头所示）无自身下传的QRS波及跟随的Vp。自身P波，P-P间期440 ms（136次/min）。
分析和讨论 起搏呈VAT工作状态且夺获心室，提示双腔起搏呈DDD起搏模式，SAV间期160 ms，心室上限起搏频率130次/min（460 ms）。以R6～R9为例，SAV间期逐渐延长（160 ms、200 ms、210 ms、240 ms），且Vp-Vp间期恒等，直至P10波心室脱落且无跟随的Vp，构成起搏文氏阻滞现象。本例心室跟踪上限起搏频率130次/min，P-P间期440 ms（136次/min）；若以设置的SAV间期跟踪，其心室起搏跟踪频率136次/min，显然大于心室起搏的上限频率。因此，仅通过延长不同的SAV间期，维持Vp上限频率（130次/min），最终使P10落入心房不应期，不被感知而达到起搏心室率减退。同理，其他两组的起搏文氏现象。VAT心房率超过上限起搏频率时，起搏心室率减退还可以呈文氏或2∶1现象。至于采用文氏阻滞还是2∶1现象，取决于心房总不应期（TARP）与上限频率间期的关系。具体TARP与上限频率间期，体表心电图无法测量，仅可根据表现予以推测。本案例推测TARP=SAV+PVARP（Vp9-P10间期）。
心电图诊断 DDD起搏呈VAT工作状态呈起搏文氏现象，心室起搏夺获、心房感知功能良好，窦性心动过速，未见自身QRS波。
案例21 DDD起搏，夺获、感知良好，心室起搏跟踪频率回退呈文氏传导（图5-22）。
图5-22 案例21心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R1～R2），Ap-Vp间期180 ms。时呈单脉冲，其前有自身P波，P-Vp间期不等（180～240 ms）。Ap后均紧随P波，Vp后紧随宽大畸形的QRS波。Ap-Ap间期1 000 ms，Vp-Vp间期恒等460 ms（130次/min），P-Vp间期不等（180～240 ms）。P9（箭头所示）房室传导阻滞。P-P间期不等，平均约440 ms（136次/min），P-R间期140 ms。
分析和讨论 Ap、Vp分别夺获心房和心室除极波，提示双腔起搏且起搏夺获良好呈DDD起搏模式，起搏下限间期1 000 ms，起搏上限间期460 ms（130次/min），PAV间期180 ms，SAV间期180 ms。R3～R8呈VAT起搏工作模式，SAV间期逐渐延长（180～240 ms），且Vp-Vp间期恒等，直至P9波心室脱落且无跟随的Vp，构成起搏文氏阻滞现象。本例心室上限起搏频率间期130次/min，P-P间期136次min大于心室起搏跟踪频率；若以设置的SAV间期跟踪，其心室起搏跟踪频率136次/min显然大于心室起搏的上限频率。因此，仅通过延长不同的SAV间期，维持Vp上限频率（恒等），最终使P9落入心房不应期，不被感知而达到起搏心室率减退。P9的房室阻滞，不影响自身心房率，起搏继续呈VAT工作状态。
心电图诊断 DDD起搏时呈DOO、VAT起搏状态呈起搏文氏现象，起搏、感知功能良好，房性心动过速。
案例22 双腔起搏呈VAT工作状态，心室夺获、感知良好，窦性心动过缓揭示VDD双腔起搏模式（图5-23）。
图5-23 案例22心电图
心电图特征 连续记录。起搏呈单脉冲，Vp后紧随QRS波，Vp-Vp间期1000 ms。P-Vp间期动态变化，由R1的P-Vp间期逐渐缩短至融合（R10）；再有R14的Vp-P逐渐延长（R24）；R27的P-Vp延长至R28，PVp固定200 ms。P-P（箭头所示）间期不等：P-P间期由1 000 ms（P1～P5间）逐渐减慢至1 460 ms（P13～P14），再逐渐变快至800 ms。
分析和讨论 Vp后紧随心室除极波，且跟踪心房起搏，提示双腔起搏呈VAT且夺获心室。心室起搏下限间期1 000 ms，SAV间期200 ms。P-P间期在800～1000 ms时，Vp-Vp间期随P-P间期变化起搏呈VAT。PP间期在1 000～1 460 ms，P波游走在Vp前、后，P与Vp无关（间期小于200 ms）；起搏呈VVI起搏状态（未见Ap）。显然，起搏器误心房起搏功能，仅有感知功能，双腔起搏为VDD工作模式。VAT起搏状态时，VDD起搏模式与DDD起搏模式无法鉴别。仅当P-P间期长于起搏下限间期时，DDD先发放Ap呈Ap-V起搏工作状态，而VDD起搏仅以Vp下限起搏呈VVI起搏工作状态。本案例P-P间期在1 000～1 460 ms时（R1～R27），起搏呈VVI工作状态，符合双腔起搏器的VDD起搏模式。具有心房感知和心室起搏跟踪功能的VDD起搏工作模式为特殊DDD起搏，能满足心室跟踪起搏，属于生理性起搏。起搏下限间期以Vp-Vp计时；自身心房率大于起搏下限时呈VAT起搏工作模式，起搏仅在VVI和VAT起搏工作状态中转换。VDD起搏模式与DDD起搏模式不会自动转换，须程控设置而变化。VDD是早期的单根导线电极植入的双腔起搏器，现在已很少使用。
心电图诊断 双腔起搏呈VDD起搏模式，时呈VAT、VVI工作状态，心室起搏夺获良好、心房感知良好，未见自身心室QRS波，窦性心律时呈窦性心动过缓。
案例23 双腔起搏呈VAT工作状态，心室起搏夺获、感知良好，心房感知不良揭示VDD双腔起搏模式（图5-24）。
图5-24 案例23心电图
心电图特征 起搏均呈单脉冲，其前有自身P波，P-Vp间期360 ms（R3、R6、R9），其余的P-Vp间期220 ms。Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。Vp-Vp间期1 000 ms（Vp2-Vp3、Vp5-Vp6、Vp8-Vp9），P-P间期（箭头所示）820 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室，且跟踪心房频率起搏，提示双腔起搏器呈VAT起搏工作状态，Vp-Vp起搏下限间期1 000 ms，SAV间期220 ms。R3、R6、R9的P-Vp间期（360 ms）明显大于SAV间期，且Vp2-Vp3、Vp5-Vp6、Vp8-Vp9间期恒定1 000 ms，提示P3、P6、P9未被感知，起搏呈VVI工作状态；其他起搏呈VAT工作状态，SAV间期220 ms。符合双腔起搏器的VDD起搏模式。起搏呈VAT时，VDD起搏模式与DDD起搏模式无法鉴别；仅当各种原因致P-P间期大于起搏下限间期时，起搏呈是否VVI起搏状态，方能鉴别。DDD起搏可呈Ap-V工作状态，而VDD呈VVI起搏工作状态。本案例因心房感知不良，提示了双腔起搏器的VDD起搏模式。
心电图诊断 窦性心律，双腔起搏呈VDD起搏模式，时呈VAT、VVI工作状态，心室夺获良好、间歇性心房感知不良揭示VDD起搏模式，未见自身QRS波。
案例24 双腔起搏呈VAT工作状态，心室夺获、感知良好，室性期前收缩揭示VDD起搏模式（图5-25）。
图5-25 案例24心电图
心电图特征 起搏均呈单脉冲Vp，其中R5～R7的P-Vp间期不等分别为80 ms、140 ms、160 ms，Vp-Vp间期1 000 ms；R1～R3、R8的P-Vp间期200 ms，P-P、Vp-Vp间期960 ms。R4自身心室异位激动呈完全性右束支传导阻滞型，R4-Vp5 1 200 ms。所有的Vp均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 起搏时呈VAT工作状态且夺获心室，提示双腔起搏器且心室起搏夺获良好，SAV间期200 ms。R1-R3、R8的P-Vp间期200 ms恒定，其Vp-Vp间期随P-P间期而变，起搏呈VAT工作模式。R5-R7的P-Vp间期不等且小于SAV间期，且Vp5-Vp6、Vp6-Vp7间期恒定1 000 ms，P与Vp无关；提示起搏呈VVI工作状态。室性期前收缩R4被感知后，抑制起搏脉冲的发放且重整起搏间期和不应期，致使P4落至心房感知不应期不被感知；如期发放Vp，R4-Vp5间期1 200 ms远大于1 000 ms，可能为R4（呈完全性右束支传导阻滞型，来自左心室的异位激动）延迟传至右心室感知电极或滞后功能开启所致。缓慢心房率时，未见心房起搏，起搏仅呈VAT和VVI工作模式，提示起搏为VDD的双腔起搏器。VDD与DDD的VAT虽无法鉴别，但有任何原因致R-R长于起搏间期时，先发放Vp为VDD起搏模式，如先发Ap则为DDD起搏模式。VDD起搏模式通常不会由DDD自动转换而来。
心电图诊断 窦性心律，VDD起搏时呈VAT、VVI起搏工作模式，心室起搏夺获良好、心房、心室感知功能良好，滞后功能开启，室性期前收缩。
案例25 心房颤动，DDI起搏模式（图5-26）。
图5-26 案例25心电图
心电图特征 心房颤动。起搏时呈双脉冲（R5、R16），Ap-Vp间期200 ms。其余的起搏呈单脉冲，Vp-Vp、R-Vp间期750 ms。所有的Vp均紧随宽大畸形的R波（R12呈假性融合）。R1-R2、R6-R7自身心搏，R-R间期小于800 ms。
分析和讨论 起搏时呈DOO、VVI起搏状态且夺获心室，提示双腔起搏夺获良好，起搏间期800 ms，PAV间期200 ms。心房颤动时，大多情况起搏呈VVI工作状态且起搏频率间期800 ms，可为单腔心室起搏，然而R5、R16起搏又呈DOO工作状态，但心室无跟踪起搏，提示DDD起搏处于DDI感知模式。R5、R16的Ap发放，是因为其前f波（箭头所示）被心房感知后重整心房起搏间期，不触发心室跟踪起搏；在其起搏间期内再无As，Ap5、Ap1 6在心房起搏下限间期，如期发放，且重整心房起搏间期、不触发Vp。Vp5、Vp16则在Vp4、Vp15重整的起搏间期末，如期发放，构成假性的DOO起搏状态，实为双腔起搏器的DDI起搏模式所致。DDI为非跟踪起搏模式，可呈VVI或DOO起搏状态。通常在快速房性心律时，为防止心室起搏快速跟踪，触发起搏模式自动转换（参见第十章），由DDD起搏模式自动转换成DDI非跟踪起搏，并依据心房感知情况时呈VV或DOO起搏。本案例心房颤动，发生了起搏模式自动转换，起搏频率80次/min（750 ms）。
心电图诊断 心房颤动，DDI起搏时呈VVI、DOO工作状态，心室起搏夺获、感知良好。