心室起搏阈值自动检测和输出能量调整的心电图案例分析

三、心室起搏阈值自动检测和输出能量调整的心电图案例分析

案例1　VAT起搏状态时，逐搏心室起搏阈值检测（St.Jude）（图6-1）。

图6-1　案例1心电图

心电图特征　起搏时呈双脉冲（R4、R8），Vp-Vpb间期80 ms。其余起搏呈单脉冲，其前有自身P波，P-Vp间期180 ms，其中P-Vp5、P-Vp9间期280 ms。除Vp4、Vp8后未见紧随的QRS波外，其余Vp、Vpb均紧随宽大畸形的QRS波。自身P波，P-P间期880 ms。

分析和讨论　起搏呈VAT工作模式，提示为双腔起搏器，SAV间期180 ms。Vp4、Vp8的失夺获心室，且在Vp后发放心室备用起搏Vpb（Vp-Vpb间期80 ms），夺获心室。下一个心搏（R5、R8），在原先的SAV间期180 ms基础上，自动一次性延长100 ms至280 ms（即SAV间期280 ms），避免融合波的产生，鼓励心室激动尽可能自身下传，符合St.Jude起搏器的自动阈值夺获功能的心电图特征。Vp4、Vp8的失夺获心室，可能因起搏电压低于起搏阈值所致。由于自动阈值夺获特殊功能的开启，日常心室起搏Vp的起搏能量可处于相对较低的能量，一旦Vp失夺获，起搏器立刻追发高能量的心室备用Vpb，确保了起搏器的安全起搏。从而能在安全起搏夺获的情况下，可延长起搏器的使用寿命。自身的P-P间期880 ms短于起搏下限间期，DDD起搏呈VAT起搏工作状态。

心电图诊断　窦性心律，DDD呈VAT起搏工作状态，心房感知良好，间歇性心室起搏失夺获致心室备用脉冲的发放，心室阈值检测功能开启，未见自身R波。

案例2　DOO起搏状态时，心房感知不良致逐搏心室起搏阈值检测（St.Jude）（图6-2）。

图6-2　案例2心电图

心电图特征　起搏时呈三脉冲现象（R2、R7），Ap-Vp间期180 ms、Vp-Vpb间期80 ms，Ap前有自身P波，P-Ap间期240 ms。其余起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期180 ms，其中Ap3-Vp3、Ap8-Vp8间期280 ms。除Vp4、Vp8外，其余Vp均紧随宽大畸形的QRS波，Ap后紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms，其中Ap2-Ap3、Ap7-Ap8间期1 080 ms。

分析和讨论　Ap、Vp可夺获心房、心室，提示为双腔起搏；起搏下限间期1 000 ms，PAV间期180 ms。R2、R7起搏呈三起搏脉冲Ap-Vp-Vpb，其Ap均见P波（箭头所示）且Ap1-Ap2、Ap6-Ap7间期未被重整，提示P波未感知。如期发放Ap2、Ap7呈假性失夺获（落入心房肌不应期），且在PAV间期末如期发放Vp2、Vp7呈失夺获心室（未见紧随的心室除极波），在Vp后发放心室备用脉冲Vpb夺获心室（Vp-Vpb间期80 ms），构成三起搏脉冲现象。下一个心搏（R3、R8），在原先的PAV间期基础上，自动一次性延长100 ms至280 ms（Ap3-Vp3、Ap8-Vp8），避免融合波的产生。符合St.Jude起搏器的自动阈值夺获功能的心电图特征。因Vp-Vpb间期80 ms，延长夺获心室，使得Ap2-Ap3、Ap7-Ap8间期延长至1 080 ms。同时，也因下一个心搏的PAV延长，为确保Ap3-Ap4（Ap8-Ap9）间期不变，缩短了VAI间期。

心电图诊断　起搏心律，DDD起搏模式呈DOO起搏工作状态，心房起搏夺获良好、心室感知良好，间歇性P波感知不良致心室阈值检测功能开启。

案例3　2次连续心室起搏假性失夺获发放心室备用脉冲启动心室阈值搜索检测（St.Jude）（图6-3）

图6-3　案例3心电图

：VAI：AVI；：Vp-Vp或Vpb-Vp

心电图特征　R6起搏呈三脉冲现象，Ap6-Vp6间期280 ms，Vp6-Vpb间期80 ms。R5其前有P波（箭头所示），Vp5-Vpb间期80 ms。R11～R14起搏呈三脉冲，Ap-Vp间期50 ms、Vp-Vpb间期100 ms；Vp-Vp间期1 000 ms。R8～R10的起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期50 ms。R3起搏呈双脉冲，Ap3-Vp3、P-Vp间期280 ms。室房间期760 ms。Ap后可见紧随P波，Vp、Vpb后可见紧随的宽大畸形的QRS波（Vp5、Vp6呈融合）

分析和讨论　Ap、Vp可夺获心房、心室，提示为双腔起搏。起搏下限间期1000 ms，SAV/PAV间期280 ms，延长的PAV间期380 ms，短PAV间期50 ms。R5呈VAT起搏工作状态，如期发放Vp5夺获心室呈融合波。起搏器判断Vp5失夺获（可能ER太小，未被感知），发放心室备用起搏Vpb（Vp5-Vpb间期80 ms）且呈假性融合。下一个心搏（R6），在原先的PAV间期基础上，自动一次性延长100 ms，Ap6-Vp6间期等于380 ms，避免融合波的产生；符合St.Jude起搏器的自动阈值夺获功能的心电图特征。但延迟发放的Vp6夺获心室后再次呈融合，又被判断失夺获。由于连续2次Vp失夺获，触发心室阈值自动搜索。R7起搏恢复PAV间期280 ms。R8心室起搏保持Vp7-Vp8间期等于VAI间期，Ap8-Vp8间期缩短至50 ms，进入心室阈值自动搜索检测进程。之后的起搏，保持Ap-Vp间期缩短50 ms和Vp-Vp、Vpb-Vp间期不变；Vp失夺获后发放Vpb（Vp-Vpb间期80 ms）。完成心室阈值自动搜索检测进程后，确定心室起搏输出电压。起搏恢复至检测前的DDD工作状态且复原其计时间期。

心电图诊断　DDD起搏工作模式，起搏夺获良好、感知良好，心室阈值检测功能开启，2次心室起搏假性失夺获（呈融合）启动心室阈值搜索检测，偶见自身P波。

案例4　VVI起搏模式时，心室起搏失夺获发备用脉冲（St.Jude）（图6-4）。

图6-4　案例4心电图

心电图特征　起搏时呈双脉冲（R4、R5），Vp-Vpb间期均为80 ms；V4-Vp5、V5-Vp6间期1 280 ms。其余起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 200 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波（Vp4、Vp5后无QRS波），未见自身P波和QRS波。

分析和讨论　仅见Vp、Vpb可夺获心室，提示起搏呈VVI工作模式，起搏下限间期1200 ms。Vp4后未见紧随的QRS波，起搏器判断其失夺获心室，并在Vp4后80 ms处发放心室备用起搏Vpb，Vp-Vpb间期80 ms（Vpb夺获心室），R4起搏呈双脉冲。Vpb重整了起搏间期，Vpb-Vp5间期1 200 ms，致使Vp4-Vp5间期延长1 280 ms，符合VVI起搏工作时，心室起搏失夺获后起搏器发放心室备用的心电图特征。同理，Vp5的失夺获心室后发放Vpb，R5再次呈双脉冲。因其Vpb重整起搏间期，Vp5-Vp6间期也再次延长。

心电图诊断　心房颤动，未见自身心室R波，起搏心律呈VVI工作模式，间歇性连续2次心室起搏失夺致发放心室备用脉冲，心室阈值检测功能开启。

案例5　AVI起搏状态时，定时启动室性阈值搜索检测进程（St.Jude）（图6-5）。

图6-5　案例5心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈三个脉冲现象（R4～R28），Ap-Vp间期50 ms，Vp-Vpb间期80 ms，Vpb呈假融合。时呈双个脉冲（R29），Ap-Vp间期50 ms，Ap29-Ap30间期800 ms。起搏时呈单脉冲（R1～R3、R30～R38），心室自身下传。Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Ap后可紧随P波；Ap-Ap间期1 000 ms（Ap3-Ap4间期1 080 ms，Ap29-Ap30间期800 ms）。心室可自身下传，Ap-R间期280 ms。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏时呈AVI工作状态及呈三个脉冲工作状态，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期＞280 ms。Ap3-Ap4间期突然由1 000 ms延长至1 120 ms，提示进入心室阈值自动搜索检测进程：R4～R28连续的心室阈值检测起搏并呈三个脉冲起搏现象（Ap-Vp-Vpb），Ap-Vp间期缩短至50 ms，Vp-Vpb间期80 ms。因Vpb重整起搏间期（Vpb-Vp间期1 000 ms）致Ap-Ap延长至1 080 ms。Vp（心室阈值测试脉冲）且夺获，Vpb（心室备用脉冲）且失夺获；直至R29呈双脉冲Ap-Vp（间期50 ms）心室起搏阈值被确认，调整最佳输出电压，并以Ap29-Ap30间期缩短至800 ms，完成心室起搏阈值检测进程。本案例在心室起搏阈值搜索检测进程中，Vp均夺获心室，但仍然发放心室备用脉冲Vpb，可能与Vp后ER有关。起搏器未有效识别ER而发放了Vpb。起搏器根据每连续2次阈值测试脉冲Vp是否夺获判断，予以减低或升高输出电压，最后起搏的输出电压被自动重置为最低有效阈值高+0.25 mV；具体的输出电压，体表心电图无法得知。终止后，Ap-Ap间期复原，R30～R38起搏恢复到R1～R3的AVI起搏状态。

心电图诊断　DDD起搏心律呈AVI工作状态，心房、心室起搏夺获功能良好，心室感知良好，定时启动心室起搏阈值自动搜索检测。

案例6　AVI起搏状态时，定时启动室性阈值搜索检测，自身P波干扰检测进程（St.Jude）（图6-6）。

图6-6　案例6心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈三个脉冲现象［R5～R33（除R7、R8外）］，Ap-Vp间期50 ms，Vp-Vpb间期80 ms。起搏时呈单脉冲（R7），其前有P波，P-Vp间期180 ms；起搏时呈双脉冲（R8），Ap-Vp间期240 ms。R34起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期50 ms，Ap34-Ap35间期800 ms。R1～R4、R35～R38起搏呈Ap-R。可见Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Ap后可紧随P波；Ap-Ap间期1 000 ms（Ap4-Ap5间期1 080 ms，Ap34～Ap35间期800 ms）。心室可自身下传，Ap-R间期280 ms。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏；起搏下限间期1 000 ms，SAV、PAV间期分别为180 ms（P-Vp7）、240 ms（Ap8-Vp8）。Ap4-Ap5间期突然由1 000 ms延长至1 080 ms，进入心室阈值检测进程：R5～R33（除R7、R8外）连续的心室阈值检测并呈三个脉冲起搏现象（Ap-Vp-Vpb），Ap-Vp间期缩短至50 ms，Vp-Vpb间期80 ms，因Vpb重整起搏间期（Vpb-Vp=1 000 ms）致Ap-Ap延长为1 080 ms；Vp（心室阈值测试脉冲）均夺获心室，Vpb（心室备用脉冲）失夺获呈假性融合。检测至R7时遇自身心房激动P波且被感知呈VAT起搏，Vp7夺获心室呈融合波。暂时中断检测进程并予以调整，P7-Ap8逸搏间期复原为1 000 ms，PAV 240 ms。R9继续心室阈值检测，直至R34呈双脉冲Ap-Vp（间期50 ms）心室起搏阈值被确认，调整最佳输出电压，并以Ap34～Ap35间期缩短至800 ms，完成心室起搏阈值检测进程。本案例在心室起搏阈值搜索检测进程中，Vp均夺获心室，但仍然发放心室备用脉冲Vpb，可能与Vp后ER有关。起搏器未有效识别ER而发放了Vpb。阈值检测中遇感知的自身P波，会暂时中断检测进程。搜索检测进程期间，起搏器根据每连续2次阈值测试脉冲Vp是否夺获判断，予以减低或升高输出电压，最后起搏的输出电压被自动重置为最低有效阈值高+0.25 mV；具体的输出电压，体表心电图无法得知。终止后，Ap-Ap间期复原，R35～R38起搏恢复到R1～R3的AVI起搏状态且Ap-R间期＞PAV间期，提示R1～R3起搏处于AV搜索维持期，R35直接进入AV搜索并予以维持。

心电图诊断　起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获、感知功能良好，定时心室自动阈值搜索检测，感知自身P波后干扰阈值检测进程。

案例7　阵发期前收缩，起搏自动模式转换中，定时启动心室阈值自动检测进程（St.Jude）（图6-7）。

图6-7　案例7心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈双脉冲（R1～R4），Ap-Vp间期280 ms，Ap-Ap间期1 000 ms。R4后心房颤动；其中，R27～R51呈双起搏脉冲，Vp-Vpb间期100 ms，Vpb-Vp、Vp-Vp间期分别为760 ms、860 ms；其余心搏或为单脉冲Vp或为自身R波（R14、R18），Vp-Vp、RVp间期760 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波（时呈假性融合），Ap后可紧随P波。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏节律时呈DOO、VVI模式状态，提示双腔起搏且夺获功能良好；起搏下限1 000 ms，PAV间期280 ms。R4后心房颤动，起搏器感知后发生模式自动转换，R5～R26起搏由DDD转换为VVI起搏模式，Vp-Vp起搏和逸搏间期频率80次/min（760 ms），符合St.Jude的起搏自动模式转换的特征。Vp26-Vp27间期突然由760 ms延长至860 ms，R27开始进入VVI起搏模式时的心室阈值检测进程呈双脉冲，Vp-Vb间期80 ms；Vp（心室阈值测试脉冲）夺获心室，Vpb（心室备用脉冲）失夺获呈假性融合，Vpb重整起搏间期并维持Vp-Vp间期。直至R52心室起搏阈值被确认，调整最佳输出电压，并以Vp51-Vp52间期延长至860 ms，完成心室起搏阈值检测进程。本案例由阵发心房颤动触发起搏器模式自动转换，由DDD转换为DDI呈VVI起搏状态。之后进入定时心室阈值自动检测。检测进程中，Vp均夺获心室，但仍然发放心室备用脉冲Vpb，可能与Vp后ER有关。起搏器未有效识别ER而发放了Vpb。起搏器根据每连续2次阈值测试脉冲Vp是否夺获判断，予以减低或升高输出电压，最后起搏的输出电压被自动重置为最低有效阈值高+0.25 mV；具体的输出电压，体表心电图无法得知。终止后，复原阈值检测前VVI起搏状态（R53～R63），Vp-Vp间期仍为自动起搏模式转换后基础频率80次/min（760 ms）。

心电图诊断　起搏节律，DDD起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，心房颤动致起搏模式自动转换，定时开启心室阈值自动搜索检测。

案例8　期前收缩，VVI起搏，定时启动心室阈值检测，自身R波干扰进程（St.Jude）（图6-8）。

图6-8　案例8心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈双脉冲R10～R38（R26、R32自身心室激动），Vp-Vpb间期80 ms，Vpb后均无紧随R波。Vp9-Vp10间期520 ms，Vp38-Vp39间期860 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波（R1～R9、R39～R50），Vp-Vp间期760 ms。

分析和讨论　心房颤动，Vp夺获心室，起搏节律呈VVI起搏工作模式且心室夺获良好，起搏驱动起搏Vp-Vp间期760 ms。Vp9-Vp10间期突然由760 ms缩短至520 ms，进入VVI模式的心室阈值检测进程：R10呈双脉冲，Vp（心室阈值测试脉冲）夺获心室（R20、R39呈融合），Vpb（心室备用脉冲）失夺获心室；Vp-Vb间期80 ms。其间Vpb重整起搏间期，且有感知自身R26、R32，维持基本V-Vp间期。直至R39心室起搏阈值被确认，调整最佳输出电压，最终以R39（Vp38-Vp39间期860 ms）的单脉冲，确定其心室的阈值和安全输出电压，完成心室起搏阈值检测的完整过程。本案例心室阈值自动检测进程中，Vp均夺获心室，但仍然发放心室备用脉冲Vpb，可能与Vp后ER有关。起搏器未有效识别ER而发放了Vpb。起搏器根据每连续2次阈值测试脉冲Vp是否夺获判断，予以减低或升高输出电压，最后起搏的输出电压被自动重置为最低有效阈值高+0.25 mV；具体的输出电压，体表心电图无法得知。终止后，复原阈值检测前VVI起搏状态（R40～R50），Vp-Vp间期仍为基础频率80次/min（760 ms）。

心电图诊断　心房颤动，起搏节律呈VVI工作模式，心室起搏、感知功能良好，定时心室阈值自动搜索检测，感知自身R波后调整检测进程。

案例9　AVI起搏状态时，连续2次假性失夺获启动心室阈值检测（Bitronik）（图6-9）。

图6-9　案例9心电图

心电图特征　R4、R5起搏呈三脉冲，其中Ap4-Vp4间期320 ms、Ap5-Vp5间期260 ms，Vp-Vpb间期100 ms、Vpb-Ap间期1 000 ms；Vp落入自身心室下传的R波上，Vpb落入QRS波终末部。R6～R7起搏呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期50 ms。R8～R9起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期260 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波（R6、R7）时呈假性融合；Ap后可紧随P波，心室自身下传呈完全右束支传导阻滞，Ap-R间期250 ms，Ap-Ap间期1 000 ms（除外Ap4-Ap5、Ap5-Ap6）。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期260 ms。R4、R5均呈三起搏脉冲，Vp4在PAV间期320 ms如期发放，因自身右束支传导延迟落入R4波的中部呈假性融合。起搏器判为失夺获，在Vp4后100 ms追发Vpb（Vp-Vpb间期100 ms）呈假性失夺获，提示起搏器开启逐跳心室阈值检测。R5因Vpb4重整起搏间期（Vpb-Ap5间期1 000 ms）致使Ap4-Ap5间期延长，且R5的PAV间期复原为260 ms。如同Vp4，Vp5假性融合，触发心室备用脉冲Vpb。由于R4、R5连续2次的失夺获心室，起搏器触发心室阈值检测。R6、R7起搏呈双脉冲且Ap-Vp间期缩短至50 ms，Vp为检测脉冲且均夺获心室，未发备用脉冲。确认输出电压后，心搏恢复失夺获前工作状态且PAV间期恢复原值（260 ms）。因自身下传的R8、R9（右束支传导阻滞）未被及时感知，起搏呈Ap-Vp工作状态。因R4的PAV间期280 ms＞260 ms，提示其R1-R4处于AV搜索。R1～R3因Ap-R小于320 ms呈AVI起搏状态。

心电图诊断　未见自身P波，完全性右束支传导阻滞，起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获、感知良好，连续2次心室起搏呈假性失夺获触发心室阈值检测，AV间期搜索功能开启。

案例10　连续2次假性失夺获致备用脉冲发放且触发心室阈值检测进程（Bitronik）（图6-10）。

图6-10　案例10心电图

心电图特征　R5、R6起搏呈三脉冲，Ap5-Vp5间期320 ms、Ap6-Vp6间期260 ms，Vp-Vpb间期100 ms，Vp、Vpb分别落心室出现R波中和终末部。R3起搏呈双脉冲，Vp3-Vpb间期100 ms，Vp、Vpb分别落R波中和终末部，Vp前见自身P波且有心室自身下传呈完全性右束支阻滞，P-R间期220 ms，P-Vp间期260 ms。R7～R8起搏呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期50 ms，Vp后紧随宽大畸形的R波。R1～R2、R9～R10起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期260 ms。Vp后紧随宽大畸形的QRS波（R7、R8）时呈假性融合；Ap后可紧随P波，心室自身下传呈完全右束支传导阻滞，Ap-R间期250 ms，Ap-Ap间期1 000 ms（除外Ap4-Ap5、Ap5-Ap6、Ap6-Ap7），P-Vp间期260 ms。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期260 ms。R5、R6均呈三起搏脉冲，Vp5在PAV间期320 ms如期发放，因自身右束支传导延迟呈假性融合。起搏器判为失夺获，在Vp5后100 ms追发Vpb（Vp-Vpb间期100 ms）呈假性失夺获，提示起搏器开启逐跳心室阈值检测。R6因Vpb5重整起搏间期致使Ap5-Ap6间期延长，且R6的PAV间期复原为260 ms。如同Vp5，Vp6假性融合及触发心室备用脉冲Vpb。由于R5、R6连续2次的假性失夺获心室，起搏器触发心室阈值检测。R7、R8起搏呈双脉冲且Ap-Vp间期缩短至50 ms，Vp为检测脉冲均夺获心室，未发备用脉冲。确认输出电压后，心搏恢复失夺获前工作状态且PAV间期恢复原值（260 ms）。因自身下传的R9、R10（右束支传导阻滞）未被及时感知，起搏呈Ap-Vp工作状态，如同R1～R2的Ap-Vp间期。R3起搏呈双脉冲，但间期为100 ms，为感知P波后，如期发放Vp3且呈假性融合。判失夺获后，追发心室备用心室起搏Vpb所致。后续的Ap4如期发放，心室下传。R4起搏呈AVI工作状态。可见单次心室失夺获后，起搏输出电压不做调整变化。

心电图诊断　起搏节律呈DDD起搏工作模式，起搏夺获（心室时呈假性融合）、感知功能良好，偶见自身P波，完全性右束支传导阻滞，连续2次假性心室起搏失夺获追发心室备用脉冲后触发心室阈值检测。

案例11　连续2次假性失夺获触发心室阈值检测室性期前收缩干扰（Bitronik）（图6-11）。

图6-11　案例11心电图

心电图特征　起搏时呈三起搏脉冲（R4、R5），Vp-Vpb间期100 ms，Ap4-Vp4间期320 ms、Ap5-Vp5间期240 ms。Vp4、Vp5与自身的R4、R5呈假性融合，Vpb落在其R的终末部。起搏时呈双起搏脉冲（R6、R8），Ap-Vp间期50 ms，Vp后紧随宽大畸形的R波；期间可见提前的R7呈宽大畸形的R波。R1、R9起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期240 ms。R3起搏呈单脉冲，心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，Ap-R间期220 ms。R2可见自身P波，心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，P-R间期220 ms；Vp2与自身下传R呈假性融合，Vp2-Vpb间期100 ms，P-Vp2间期320 ms，Vpb2落在R终末部。所有Ap均紧随心房激动波，Vpb-Ap及R7-Ap、Ap-Ap（除外P2-Ap3、Ap4-Ap5、Ap5-Ap6）间期等于1 000 ms。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV、SAV间期240 ms、320 ms。出现3次Vp-Vpb间期100 ms。R2因感知P波且心室自身下传，如期发放的Vp2（尽管P-R间期220 ms＜PAV，因右束支阻滞传导延迟未被及时感知所致）呈假性失夺获心室，追发心室备用心室起搏Vpb，起搏呈VAT的双起搏脉冲（P-Vp-Vpb）形态，提示起搏器开启逐跳心室阈值检测。Vp4如期发放呈假性失夺获，第二次触发心室备用起搏Vpb；R4起搏呈三脉冲（Ap-Vp-Vpb）现象；同理，因Vpb重整起搏间期，Ap4-Ap5间期延长且R5的PAV复原260 ms；Vp5再次因假性失夺获，第三次追发心室备用脉冲Vpb，R5的起搏又呈三脉冲（Ap-Vp-Vpb）现象。由于Vp4、Vp5连续2次的心室失夺（假性）触发心室阈值检测；后续的起搏应Ap-Vp间期缩短至50 ms，进行连续的阈值检测和电压调整。因室性期前收缩R7的干扰，使连续的心室阈值检测两者分离，为R6、R8。检测脉冲的Vp6、Vp8均夺获心室，确认输出电压。之后的起搏恢复PAV原值（260 ms），R9起搏呈DOO工作状态。本案可见，起搏呈VAT时，备用脉冲发放呈双脉冲的（P-Vp-Vpb）形态；起搏呈DDD时，备用脉冲发放呈三脉冲的（Ap-Vp-Vpb）形态。并可见在阈值检测时，室性期前收缩可推迟其检测，最终完成检测。(https://www.daowen.com)

心电图诊断　起搏节律呈DDD起搏工作模式，起搏夺获（心室时呈假性融合）、感知功能良好，连续2次假性心室起搏失夺获追发心室备用脉冲后触发心室阈值检测，室性期前收缩干扰检测，偶见自身P波、完全性右束支传导阻滞。

案例12　VVI起搏状态时，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Bitronik）（图6-12）。

图6-12　案例12心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈单脉冲（R5～R9、R15～R22、R25～R26），Vp后紧随宽大畸形的R波（R5、R15呈假性融合），Vp-Vp、R4-Vp5间期640 ms。起搏时呈双脉冲（R10～R14、R23～R24），Vp-Vpb间期100 ms；R10～R14的Vp-Vp间期640 ms，Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Vpb后无紧随的QRS波；R23～R24的Vp-Vp间期740 ms、Vpb-Vp间期640 ms。Vp26-Vp27间期1 000 ms。可见自身心房P波（部分箭头所示），P-P间期360 ms。R1～R5、R28～R30为自身心搏，R-R间期680 ms。

分析和讨论　起搏呈VVI工作模式且夺获心室。起搏下限间期1 000 ms、起搏驱动频率间期640 ms。R1～R5快速房性心律呈2∶1下传。Vp5（呈假性融合）提速发放（R4-Vp5间期640 ms），进入心室阈值检测进程：R5～R9连续5个心搏呈单起搏Vp且夺获心室，起搏间期不变，建立心室夺获模板，R10～R14连续5个心搏呈双脉冲（Vp-Vpb），Vp夺获、Vpb失夺获心室，完成“5+5”建模过程；R15～R26为心室阈值自动搜索检测，检测Vp失夺时追发Vpb确保夺获（如R23～R24），起搏呈Vp-Vpb且以Vpb重整起搏间期，符合Bitronik的心室阈值自动搜索检测进程。其间，起搏器以2次测试Vp为一组判断起搏阈值，不断调整心室起搏Vp的输出电压，具体的输出电压（体表心电图无法得知）。直至Vp26-Vp27间期恢复至起搏下限间期，完成心室阈值自动搜索检测完整过程。后续起搏恢复至心室阈值检测前状态并以起搏间期下限工作。

心电图诊断　快速房性心律呈2∶1，起搏夺获、感知功能良好、起搏呈VVI工作模式，定时心室阈值自动搜索检测。

案例13　起搏AVI状态时，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Bitronik）（图6-13）。

图6-13　案例13心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈三脉冲现象（R11～R15、R45），Ap-Vp间期50 ms，Vp-Vpb间期100 ms；R45的Vpb后紧随QRS波，R11～R15的Vpb则均落在QRS波中。起搏时呈双脉冲（R6～R10、R16～R44），Ap-Vp间期50 ms。R47～R50起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期260 ms。R1～R5为心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，除R4为自身P波下传外，其余为心房起搏夺获心房后下传心室，Ap-R、P-R间期220 ms。可见Vp后均紧随宽大畸形的R波（除外Vp45），Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms（除外Ap45-Ap46）。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期260 ms。R6的PAV突然缩短至50 ms，提示起搏器进入定时心室阈值测试进程：R6～R10连续5次Vp，确保心室夺获，建立夺获模板；R11～R15连续5次呈三起搏脉冲Ap-Vp-Vb间期分别50 ms和100 ms，建立失夺获模板，完成“5+5”建模过程，符合Bitronik的定时心室阈值自动搜索检测进程的心电图表现特征。R16～R46进行心室阈值搜索检测，如Vp失夺，追发Vpb确保夺获（R45起搏呈三脉冲Ap-Vp-Vb）且以Vpb重整起搏间期。其间起搏器以2个测试Vp为一组判断起搏阈值，不断调整心室起搏Vp的输出电压，具体的输出电压（体表心电图无法得知）；直至R47恢复起搏下限间期，完成心室阈值自动搜索检测完整过程，后续起搏恢复至心室阈值检测前状态，R47～R50起搏呈DOO工作状态。

心电图诊断　起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获、感知功能良好，定时启动心室阈值检测。

案例14　室性期前收缩后安全起搏失夺获发房备用脉冲，符合2/4原则触发心室阈值检测（Bitronik）（图6-14）。

图6-14　案例14心电图

心电图特征　起搏时呈三起搏脉冲现象（R3、R5）；Vp-Vpb间期均为100 ms；Ap3-Vp4间期110 ms，Ap5-V5p间期260 ms；Vp、Vb分别落在自身R终末部和ST段中。起搏时呈双脉冲R8～R9，Ap-Vp间期260 ms，Vp与自身下传的R呈假性融合。R6～R7起搏呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期50 ms，其Vp后紧随宽大畸形的R波。R1～R2、R4呈单脉冲，心室自身下传呈完全性右束支阻滞，Ap-R间期220 ms。Ap-Ap（除外Ap3-Ap4、Ap5-Ap6）、Vpb3-Ap4、Vpb5-Ap6间期等于1 000 ms，所有Ap均紧随P波（除外Ap3）。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期260 ms。R3、R5起搏虽均呈三起搏脉冲，Ap-Vp间期仅为110 ms远短于PAV间期，提示Ap3如期发放且与R3［舒张晚期的室性期前收缩（右束支传导阻滞型）起源于左心室］呈假性融合。在Ap3心室空白期后的非生理不应期，R3被感知发放VSP（Ap-Vp间期110 ms）。因Vp落入心室肌不应期呈假性失夺获，起搏器追发心室备用脉冲Vpb，构成三起搏脉冲现象，提示起搏器开启逐跳心室阈值检测。如期发放的Ap5夺获心房后自身下传心室；同理，因自身心室激动传至右心室电极存在延缓，未被及时感知，在PAV末如期发放Vp5落入心室肌不应期呈假性失夺获，又一次追发心室备用脉冲Vpb且重整起搏间期（Vpb5-Ap6间期1 000 ms）使Ap5-Ap6延长，R5的起搏再次呈三脉冲现象；符合Bitronik的4次Vp中有2次失夺获标准，触发心室阈值检测的标准。R6、R7心室起搏阈值检测呈双起搏脉冲Ap-Vp（间期50 ms），Vp为检测脉冲均夺获心室，未发备用脉冲。确认输出电压后，恢复正常起搏工作状态及起搏间期和PAV间期，R8～R9起搏呈DOO工作状态。本案例可见，只要逐跳心室阈值检测功能开启，心室安全起搏的失夺获，也可触发心室起搏阈值的检测。

心电图诊断　起搏节律呈DDD工作状态，起搏夺获、心室感知功能良好，室性期前收缩引发安全起搏致假性失夺获触发心室备用脉冲发放，心室阈值检测功能开启，未见自身P波，完全性右束支传导阻滞。

案例15　AVI起搏状态、CRBBB时，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Bitronik）（图6-15）。

图6-15　案例15心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈三起搏脉冲现象（R10～R14、36、R38），Vp-Vpb间期100 ms，Vpb-Ap间期1 000 ms；其中，R10～R14的Ap-Vp间期50 ms；R36、R38的Ap-Vp间期260 ms。R10～R14的Vp均夺获心室，Vpb落入R波中；R36、R38的Vp与自身R波呈假性融合，Vpb落入其ST段。起搏时呈双脉冲（R35、R40），Ap-Vp间期260 ms，Vp呈假性融合。R5～R9、R15～R34起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期50 ms，Vp均夺获心室。R1～R4、R37、R39起搏呈单脉冲，心室自身下传呈完全性右束支阻滞，Ap-R间期220 ms。Ap-Ap间期1 000 ms（其中Ap35-Ap36及Ap36-Ap37间期延长），所有Ap均紧随心房激动波。

分析和讨论　Vp、Ap夺获心室、心房，起搏呈DDD工作模式，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期260 ms。R5起搏的PAV突然由260 ms缩短至50 ms，提示起搏器进入定时心室阈值测试进程。建立夺获模板，R5～R9连续5次呈双脉冲，确保Vp夺获心室，不发Vpb；建立失夺获模板，R10～R14连续5次呈三起搏脉冲，Vpb为心室备用脉冲，符合Bitronik的定时心室阈值自动搜索检测进程的心电图表现特征。完成“5+5”建模后，R15～R34为心室阈值自动搜索检测，如有Vp失夺心室，追发Vpb确保夺获。其间，起搏器以2次检测Vp为一组判断起搏阈值，不断调整心室起搏Vp的输出电压，具体的输出电压（体表心电图无法得知）。直至R34，完成心室阈值自动搜索检测完整过程。后续的起搏恢复至心室阈值检测前状态，R37、R39呈AVI起搏状态，R35（呈心室融合）、R40呈DOO起搏状态。而R3 6、R38的起搏，因Vp再次假性融合，追发Vpb呈三起搏脉冲现象。

心电图诊断　起搏节律呈DDD起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，定时启动心室阈值检测。

案例16　ODO起搏状态时，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Medtronic）（图6-16）。

图6-16　案例16心电图

心电图特征　连续记录。起搏时呈三脉冲［R45、R49（红色标记）］，Ap-Vp间期80 ms，Vp-Vpb间期100 ms。起搏呈双起搏脉冲［R5、R9、R13、R17、R21、R25、R29、R33、R37、R41、R53（红色标记）］，Vp-Vpb间期100 ms，其前均有P波，P-Vp间期90 ms。除R9、R13、R33、R37的Vp未紧随心室除极波，Vpb呈假性融合波；其余的Vp均紧随心室除极波，Vpb均落在R中呈假性融合。R44呈Ap-Vp起搏，Ap-Vp间期220 ms；R43为房性期前收缩。窦性P波，P-P间期约980 ms，自身下传心室，P-R间期220 ms。起搏时呈单脉冲（R46～R48、R50～R52、R54～R61），心室自身下传，Ap-R间期220 ms，Ap-Ap间期1 000 ms。

分析和讨论　起搏时呈ODO、AVI及三起搏脉冲且夺获心房和心室，提示双腔起搏器，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期200 ms。R5起搏呈P-Vp突然缩短为90 ms（等于SAV减去110 ms）呈（P-Vp-Vpb）起搏模式，提示起搏器进入定时心室阈值测试进程，每间隔3个心搏发放一次心室起搏阈值检测：无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期100 ms恒定；有P波呈双起搏脉冲（P-Vp-Vpb）模式（P-Vp间期90 ms），如R5、R9、R13、R17、R21、R25、R29、R33、R37、R41、R53；无As呈三起搏脉冲（Ap-Vp-Vb）模式（Ap-Vp间期80 ms等于PAV减去125 ms），如R45、R49。构成“3+1”典型的（Medtronic）心室起搏阈值自动检测搜索心电图特征。检测中，起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。其间R43为房性期前收缩且不干扰心室阈值检测的进程。R44呈Ap-Vp起搏是因为P44在起搏下限如期发放（P43-Ap44间期1 000 ms）且在PAV末如期发放Vp44呈心室融合。直至R53，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。随后起搏器恢复阈值检测前的起搏工作状态，R54～R61起搏呈AVI状态。

心电图结论　窦性心律，房性期前收缩，DDD起搏工作模式，定时自动心室阈值搜索检测。

案例17　DOO起搏状态，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Medtronic）（图6-17）。

图6-17　案例17心电图

心电图特征　连续记录。R3至R59间期，每间隔3个心搏规律出现的心搏（红色标记）均呈三脉冲（Ap-Vp-Vpb），Ap-Vp间期80 ms，Vp-Vpb间期100 ms，且各自的Ap与前一心搏的Ap间期1 160 ms［Ap（n-1）-Apn，如Ap2-Ap3］，其余的Ap-Ap间期均为1 040 ms。R61～R65起搏呈单脉冲，心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，Ap-R间期240 ms。R8前有P波呈P-Vp起搏模式，箭头所示P未下传心室。除外之外，其余的起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms。所有的Ap均紧随P波、所有的Vp均紧随宽大畸形的R波、Vb均落在R波上。

分析和讨论　起搏时呈DOO、AVI及三起搏脉冲工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏器且心房、心室起搏夺获功能良好，起搏下限间期1 040 ms，PAV间期200 ms。R3起搏的Ap-Vp间期突然缩短至80 ms（等于PAV间期减125 ms）呈三起搏脉冲Ap-Vp-Vpb，提示起搏器进入定时心室阈值测试进程。每间隔3个心搏（维持起搏频率）发放一次心室阈值检测起搏（红色标记）且［Ap（n-1）-Apn］间期延长至1 160 ms。无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期（100 ms）恒定。在Ap-Ap起搏下限间期内无P波感知，心室阈值检测起搏均呈三起搏脉冲（Ap-Vp-Vb），构成“3+1”典型的Medtronic心室阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。其间，R8提前呈VAT起搏状态及其后的P波落入心室后不应期未被感知均不影响和干扰心室阈值检测的进程。直至R59，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。随后起搏器恢复阈值检测前的起搏工作状态，R60呈DOO起搏状态，PAV 200 ms。R61～R65起搏呈AVI起搏状态。因其Ap-R间期＞PAV间期，提示进入AV搜索。

心电图结论　起搏节律呈DDD起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，定时启动心室阈值自动搜索检测，AV搜索功能开启，偶见自身P波、完全性右束支传导阻滞。

案例18　AVI起搏状态，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Medtronic）（图6-18）。

图6-18　案例18心电图

心电图特征　连续记录。R7～R59及间期中每间隔3个心搏规律出现的心搏（红色标记）起搏均呈三脉冲（Ap-Vp-Vpb），Ap-Vp间期很短（不易看见），Vp-Vpb间期100 ms，且各自的Vp与前一心搏的Vp间期（Vpn-1-Vpn，如Vp6-Vp7）及与后心搏的Ap间期（Vpn-Apn-1，如Vp7-Ap8）和Vp59-Ap60（包括R3-Vp4）间期等于起搏间期（Ap-Ap），并致Apn-1-Vpn期间延长1 160 ms，除此之外Ap-Ap间期均为1 000 ms。R4～R6和R60～R67及间隔的3个心搏呈组的起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。R1-R3、R68起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R 260 ms。除R15、R19、R43、R47的Vp未紧随R波、Vpb紧随宽大畸形的R波外，其余的Vp均紧随心室除极波、Vpb则落入QRS波群中。所有Ap均紧随P波。未见自身P波。

分析和讨论　起搏时呈DOO、AVI及三起搏脉冲且夺获心房和心室，提示双腔起搏器且心房、心室起搏夺获功能良好，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。Ap3-Ap4突然由1 000 ms延长至1 160 ms，且连续3次起搏呈DOO工作状态，PAV恢复原值160 ms短于前面Ap-R间期，提示进入心室阈值自动检测进程。Vp7为首次心室起搏阈值检测，R7起搏貌呈双脉冲（实应三脉冲）；Ap7-Vp7间期很短（等于PAV间期减去125 ms即160-125=35 ms），Vp-Vpb=100 ms。每间隔3个心搏（维持起搏频率）发放一次心室阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Vp的［Ap（n-1）-Vp］间期延长至1 160 ms；无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期100 ms恒定。在3个支持心搏间，因在Ap-Ap起搏下限间期限值内无P波感知，起搏均呈DOO工作状态，构成“3+1”典型的Medtronic心室阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。直至R59，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。R60-R67起搏仍呈DOO状态，PAV 160 ms过渡后，R68起搏恢复至心室阈值检测前的AVI状态（与R1～R3起搏状态相同）。因Ap-R间期260 ms大于PAV间期160 ms，提示R1～R3起搏可能在AV搜索维持状态，R68起搏再次恢复进入AV搜索。值测试进程结束，R60～R68以PAV原值160 ms维持Ap-Vp起搏，之后起搏器又恢复心室阈值测试的状态呈Ap-R，提示R1～R3为AV搜索状态。

心电图诊断　起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获功能，心室感知功能良好（未见自身P波），定时启动心室阈值自动搜索检测，AV搜索功能开启。

案例19　AAI起搏状态，定时启动心室阈值自动搜索检测进程、AV搜索功能开启（Medtronic）（图6-19）。

图6-19　案例19心电图

心电图特征　连续记录。时呈窦性心律，P-P间期960～1 080 ms不等。起搏时呈单脉冲R1、R69、R71～R72，心室自身下传，Ap-R间期240 ms。R5至R61及间期中每间隔3个心搏规律出现的心搏（红色标记）起搏均呈双脉冲，Vp-Vpb间期100 ms，Apn-1-Vpn期间延长1 160 ms，除此之外Ap-Ap间期均为1000 ms。支持脉冲时呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms（如R2～R4等）；时呈单起搏脉冲Vp（呈假性融合），其前有P波（R13等），P-Vp间期200 ms。R70为自身窦性心搏。除R13、R17、R21、R41的Vp未紧随QRS波、Vpb后紧随QRS波或呈假性融合；其余的Vp后均紧随宽大畸形的R波或假性融合波、Vpb后则落入QRS波群中。所有Ap均紧随P波。

分析和讨论　起搏时呈DOO、AVI及三起搏脉冲工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms，SAV间期200 ms。Ap1-Ap2由1 000 ms突然延长至1 160 ms，且连续3次DOO起搏状态，PAV恢复原值160 ms（短于前面Ap-R间期），提示进入心室阈值自动检测进程。Vp5为首次心室起搏阈值检测呈双脉冲（实应三脉冲），Ap7-Vp7间期很短（等于PAV间期减去125 ms即160-125=35 ms，仅显示Vp-Vpb的起搏），Vp-Vpb间期100 ms。然后每间隔3个心搏发放一次心室阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Vp的［Ap（n-1）-Vpn］间期延长至1 160 ms；无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期；其前感知P波，P-Vp间期应等于90 ms（SAV减去110 ms），其前无感知P波，Ap-Vp间期应等于35 ms（PAV-125 ms）。在3个支持心搏间，根据Ap-Ap起搏下限间期限值内有无感知P波，决定发放Ap，及根据PAV/SAV与P-R关系发放Vp；因此，可见起搏时呈DOO（以R6～R8为代表）、VAT（以R14-R16为代表）工作状态，构成“3+1”典型的心室阈值检测自动搜索（Medtronic）。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。其中Vp（R13、R17、R21、R41）失夺获、其后的Vpb予以夺获或呈融合；直至R61，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。R62～R68起搏仍以DOO工作状态，PAV原值过渡。之后R69～R73起搏恢复至心室阈值检测前的AVI状态（与R1相同）；因Ap-R间期240 ms＞PAV，提示R1起搏在AV搜索维持状态，R69起搏则再次进入AV搜索。R16、R20、R28下的起搏脉冲，因Ap-Vp间期不等，提示为误标记。

心电图诊断　起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获，感知功能良好，定时启动心室阈值自动搜索检测功能，AV搜索功能开启。

案例20　AVI起搏AV搜索状态，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Medtronic）（图6-20）。

图6-20　案例20心电图

心电图特征　连续记录（R40～R41非连续）。R2、R49～R50起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R 200 ms。R6至R38及间期中每间隔3个心搏规律出现的心搏（红色标记）起搏均呈双脉冲，Vp-Vb间期100 ms，且各自的Vp与前一心搏的Vp间期（Vpn-1-Vpn，如Vp5-Vp6）及与后心搏的Ap间期（Vpn-Apn-1，如Vp6-Ap7）和Vp38-Ap39（包括R2-Vp3）间期等于起搏间期（Ap-Ap），并致Apn-1-Vpn期间延长1 160 ms，除此之外Ap-Ap间期均为1 000 ms。R3～R5、R39～R48及间隔的3个心搏呈组的起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。除R10、R14、R34、R38的Vp未紧随R波、Vpb紧随宽大畸形的R波外，其余的Vp均紧随心室除极波、Vb则落入QRS波群中。所有Ap均紧随P波。未见自身P波。

分析和讨论　起搏时呈DOO、AVI及三起搏脉冲工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。Ap2-Ap3突然由1 000 ms延长至1 160 ms，其后连续3次DOO起搏（PAV恢复原值160 ms），提示进入心室阈值自动检测进程。Vp6为首次心室起搏阈值检测呈双脉冲（Vp-Vpb=100 ms），并每间隔3个心搏（维持起搏频率）发放一次心室阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Vp的［Ap（n-1）-Vpn］间期延长至1 160 ms；无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期恒定；在3个支持心搏间，因在Ap-Ap起搏下限间期限值内无P波感知，起搏均呈DOO工作状态，构成“3+1”典型的心室阈值自动搜索检测（Medtronic）。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。其中R10、R14、R34、R38的Vp失夺获，其后的Vpb予以夺获或呈融合。直至R38，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。R39-R48起搏仍以DOO工作状态，PAV间期160 ms过渡；之后R49～R50起搏恢复至心室阈值检测前的AVI状态（与R1～R2相同）；提示R1～R2起搏在AV搜索维持状态，R49起搏再次进入AV搜索。

心电图诊断　起搏节律呈DDD起搏模式，起搏夺获，心室感知功能良好（未见自身P波），定时启动心室阈值自动搜索检测，AV搜索功能开启。

案例21　DOO起搏状态，定时启动心室阈值自动搜索检测进程（Medtronic）（图6-21）。

图6-21　案例21心电图

心电图特征　连续记录。R1～R3、R45～R48及间隔的3个心搏呈组的起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms，Vp均呈假性融合。R46～R48起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R 240 ms。R4～R44间期，每间隔3个心搏规律出现的心搏（红色标记）起搏均呈三个起搏脉冲信号（Ap-Vp-Vpb），Ap-Vp间期80 ms，Vp-Vpb间期100 ms，且各自的Vp与前一心搏的Vp间期（Vpn-1-Vpn，如Vp3-Vp4）间期等于起搏间期（Ap-Ap），并致Apn-1-Vpn期间延长1 120 ms；除此之外，Ap-Ap间期均为1 000 ms。除R4、R8、R28、R32的Vp未紧随R波、Vpb紧随宽大畸形的R波或融合外，其余的Vp均紧随心室除极波、Vpb则落入QRS波群中。所有Ap均紧随P波。未见自身P波。

分析和讨论　起搏时呈DOO、AVI及三起搏脉冲工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms，PAV间期200 ms。Ap3-Ap4突然由1 000 ms延长至1 120 ms，其后连续3次DOO起搏（PAV恢复原值200 ms），提示进入心室阈值自动检测进程。Vp4为首次心室起搏阈值检测呈三脉冲，Ap-Vp间期80 ms（等于PAV间期减去125 ms）、Vp-Vpb间期100 ms。每间隔3个心搏（维持起搏频率）发放一次心室阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Vp的［Ap（n-1）-Apn］间期延长至1 120 ms；无论Vp是否夺获，Vpb必发且Vp-Vpb间期恒定。在3个支持心搏间，因在Ap-Ap起搏下限间期限值内无P波感知，起搏均呈DOO工作状态，构成“3+1”典型的Medtronic心室阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心室起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得，体表心电图无法得知。其中R4、R8、R28、R32的Vp失夺获、其后的Vpb予以夺获或呈融合。直至R44，确认心室阈值，完成心室阈值检测进程。随后R45～R48恢复至AVI状态，因Ap-Vp间期200 ms＞PAV间期160 ms，提示R65起搏可能直接进入AV搜索。

心电图诊断　起搏节律呈DDD起搏模式，起搏夺获、心室感知功能良好（未见自身P波），定时启动心室阈值检测，AV搜索功能开启。