心房起搏阈值自动检测和输出能量调整的心电图案例分析
案例1 AVI起搏状态，定时启动起搏阈值搜索检测进程（AVC算法）（图7-1）。
图7-1 案例1心电图
心电图特征 连续记录。起搏时呈双脉冲（红色标记）（R11、R15、R19、R23、R27、R31、R35、R39、R43），Ap-Apb间期70 ms；其中R27、R31的Ap-R间期320 ms，Apb-R间期，240 ms；其余的心搏Ap-R间期240 ms，Apb-R间期170 ms；且其Ap与前一心搏的Ap（如Ap42-Ap43）间期760 ms，Apb与前一心搏的Ap（如Ap42-Apb）间期840 ms，其他心搏的Ap-Ap间期均为840 ms。除红色标记心搏外，其余的心搏起搏均呈单脉冲，心室均自身下传呈完全性右束支阻滞，Ap-R间期240 ms。R1～R3、R44～R45的Ap-Ap间期1 080 ms，R4～R10的Ap-Ap间期840 ms。Ap-R间期240 ms的Ap均紧随P波，其余的Ap未见紧随的P波。未见自身P波。
分析和讨论 起搏时呈AVI及双脉冲工作模式且夺获心房，提示双腔起搏。起搏下限间期1 080 ms，正常的Ap-R间期240 ms。R4的Ap3-Ap4间期由1 080 ms突然缩短至840 ms，提示进入心房阈值测试进程。R4～R10连续7个起搏呈单脉冲Ap，起搏间期不变。R11为首次心房起搏阈值检测呈双脉冲，Ap-Apb间期70 ms。每间隔3个心搏（支持心搏）发放一次心房阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Apn的［Ap（n-1）-Apn］间期缩短至760 ms。无论Ap是否夺获，Apb必发且Ap-Apb间期恒定。如Ap失夺获心房，下传心室的（Ap-R）时间大于支持心搏的Ap-R间期（240 ms）且Apb必夺获心房除极，Apb-R间期等于支持心搏的Ap-R间期（R2 7、R31的Ap-R、Ab-R间期），提示心房阈值检测的Ap失夺获心房除极。如心房阈值检测的Ap夺获心房，下传心室的Ap-R间期等于支持心搏的Ap-R间期240 ms且Apb失夺获，Apb-R间期小于Ap-R间期240 ms（见其他检测起搏，如R11的Ap-R、Ab-R间期），提示心房阈值检测的Ap失夺获。在3个支持心搏间，因在Ap-Ap起搏下限间期限值内无P波感知，起搏均呈DOO工作状态，符合“3+1”典型的Medtronic心房阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心房起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。直至R43，确认心房起搏阈值，完成心房起搏阈值检测的进程。随后起搏器恢复至心房阈值检测前的R1～R3的起搏状态且Ap-Ap间期恢复到1 080 ms，R44～R45呈AVI起搏状态。
心电图结论 起搏节律，DDD呈AVI起搏工作状态，心房起搏、心室感知良好，定时启动心房阈值自动搜索检测，未见自身心房P波，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。
案例2 AVI起搏状态，定时启动起搏阈值搜索检测进程（AVC算法）（图7-2）。
图7-2 案例2心电图
心电图特征 连续记录。起搏呈双脉冲（红色标记）（R11、R15、R19、R23、R27、R31、R35、R39、R43、R47、R51、R55、R59、R63、R67），Ap-Apb间期70 ms，且其Ap与前一心搏的Ap（如Ap66-Ap67）间期760 ms，Apb与前一心搏的Ap（Ap66-Apb67）间期840 ms，其余心搏的Ap-Ap间期均为840 ms。除红色标记心搏外，其余的心搏起搏均呈单脉冲，Ap-R间期240 ms。R1～R4起搏呈单脉冲，Ap-R间期240 ms；R68～R75起搏呈双脉冲Ap-Vp间期180 ms；两组的Ap-Ap间期1 080 ms。所有Vp均紧随宽大畸形的R波。未见自身P波，心室自身下传呈窄QRS波。
分析和讨论 起搏时呈AVI及DOO工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 080 ms，PAV间期180 ms。Ap夺获下传心室，Ap-R间期240 ms。R4的Ap3-Ap4间期由1 080 ms突然缩短至840 ms，提示进入心房阈值自动搜索检测进程。R4～R10连续7个起搏心搏，起搏间期不变。R11为首次心房起搏阈值检测呈双脉冲，Ap-Apb间期70 ms。每间隔3个心搏（支持心搏）发放一次心房阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Ap的［Ap（n-1）-Ap］间期缩短至760 ms。无论Ap是否夺获，Apb必发且Ap-Apb间期恒定。如阈值检测Ap失夺获心房，下传心室的Ap-R间期（320 ms）大于支持心搏的Ap-R间期240 ms且Apb必夺获心房除极，Apb-R间期等于支持心搏的Ap-R间期240 ms（如R27、R31、R51、R55的Ap-R、Apb-R间期），提示Ap检测起搏失夺获。如阈值检测Ap夺获心房，下传心室的Ap-R间期等于支持心搏的Ap-R间期240 ms，且Apb失夺获Apb-R间期小于Ap-R间期240 ms（见其他检测起搏，如R11的Ap-R、Apb-R间期），提示Ap检测起搏失夺获。在3个支持心搏间，因在Ap-Ap起搏下限间期限值内无P波感知，起搏均呈DOO状态，符合“3+1”典型的Medtronic心房阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心房起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得，体表心电图无法得知。直至R67，确认心房起搏阈值，完成心房起搏阈值检测的进程。随后，起搏器恢复呈DOO起搏状态，且Ap-Ap、PAV间期复原分别为1 080 ms、160 ms间期并维持8个起搏；之后应恢复心房阈值检测前的R1～R4的起搏状态（案例未予以显示）。因R1～R4的Ap-R间期大于PAV间期，提示R1～R4的起搏处于AV搜索或右心室起搏管理功能（MVP）中。
心电图结论 起搏节律呈DDD工作模式，起搏、心室感知良好（未见自身心房P波），定时心房阈值自动搜索检测，AV搜索或右心室起搏管理功能开启，Ⅰ度房室传导阻滞。
案例3 AVI起搏状态时，定时启动心房阈值搜索检测，自身心房激动干扰进程（图7-3）。
图7-3 案例3心电图
心电图特征 连续记录。起搏呈双脉冲（红色标记）（R9、R13、R19、R23、R27、R31、R38），Ap-Apb间期70 ms，且其Ap与前一心搏的Ap（如Ap37-Ap38）间期760 ms，Apb与前一心搏的Ap（Ap37-Apb38）间期840 ms，其中R19、R23的Ap-R间期320 ms，Apb-R间期240 ms；R9、R23、R27、R38 Ap-R间期240 ms，Apb-R间期160 ms，其余心搏的Ap-Ap间期均为840 ms。除红色标记心搏外，其余的心搏起搏均呈单脉冲，Ap-R间期240 ms。R1～R2、R47～R48起搏呈单脉冲，Ap-R间期240 ms；R39-R46呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms；两组的Ap-Ap间期1 080 ms。所有Vp均紧随宽大畸形的QRS波。未见自身P波，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期240 ms。(https://www.daowen.com)
分析和讨论 未见窦性心律，起搏呈AVI及DOO工作模式且夺获心房和心室，提示双腔起搏器起搏功能良好，起搏下限间期1 080 ms，PAV间期160 ms，Ap夺获下传心室，Ap-R间期240 ms。R4的Ap2-Ap3间期由1 080 ms突然缩短至840 ms，提示进入心房阈值测试进程。R3～R8连续6个起搏心搏，起搏间期不变。R9为首次心房起搏阈值检测呈双脉冲，Ap-Apb间期70 ms。每间隔3个心搏（除外R13-R19、R31-R38间隔5个心搏）发放一次心房阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Apn的［Ap（n-1）-Apn］间期缩短至760 ms。无论Ap是否夺获，Apb必发且Ap-Apb间期恒定。如阈值检测Ap失夺获心房，下传心室的Ap-R间期（320 ms）大于支持心搏的Ap-R间期240 ms且Apb必夺获心房除极，Apb-R间期等于支持心搏的Ap-R间期（如R19、R23的Ap-R、Apb-R间期），提示Ap检测起搏失夺获。如Ap夺获心房，下传心室的Ap-R间期等于支持心搏的Ap-R间期240 ms，且Apb失夺获，Apb-R间期小于支持心搏的Ap-R间期（见其他检测起搏，如R9的Ap-R、Apb-R间期），提示Ap检测起搏夺获。通常起搏阈值检测起搏间有3个支持心搏，但R13～R19、R31～R38间有5个心搏。是因为在Ap-Ap起搏下限间期限值内，感知P波感知（箭头所示），R15、R34呈自身心搏并重计3个支持心搏，符合“3+1”典型的Medtronic心房阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心房起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得体表心电图无法得知。直至R38，确认心房起搏阈值，完成心房起搏阈值检测的进程。起搏器恢复呈DDD起搏状态且Ap-Ap、PAV间期复原分别为1 080 ms、160 ms间期并维持8个心搏（其中，R39感知P波呈VAT起搏状态）。之后回复心房阈值检测前的起搏状态，R47～R48起搏呈AVI状态。因其Ap-R间期大于PAV间期，提示R1～R2、R47～R48起搏进入AV搜索维持期或右心室起搏管理状态。
心电图结论 起搏节律呈DDD工作模式，起搏夺获、感知功能良好，定时心房阈值自动搜索检测，AV搜索或右心室起搏管理功能开启。偶见窦性心搏，Ⅰ度房室传导阻滞。
案例4 ODO起搏状态时，定时启动心房阈值搜索检测（ACR算法）（图7-4）。
图7-4 案例4心电图
心电图特征 连续记录。起搏呈双脉冲（红色标记）（R3、R9、R15、R27），Ap-Vp，间期360 ms，Ap与Vp间有自身P波；R2 1、R33、R39、R45（红色标记）起搏呈单脉冲，Ap-Vs间期240 ms；（红色标记）的Ap与前一P波间期840 ms。R46～R53起搏呈单脉冲，P-Vp间期160 ms。其余心搏（除R22、R40呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期200 ms）均呈窦性P波，P-P间期1 000～1 100ms略有不等；心室自身下传呈窄QRS波，P-R间期200 ms。所有Vp均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 起搏时呈DOO、AVI工作状态且夺获心房、心室，提示双腔起搏。PAV间期200 ms，SAV间期160 ms。P2-Ap3间期由P-P间期突然缩短840 ms（频率加快为75次/min），提示进入心房阈值检测进程。R3为首次心房起搏阈值检测Ap，并每间隔5个心搏发放一次心房阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Apn的［P（n-1）-Apn］间期至缩短840 ms。若检测的Ap夺获心房，可通过房室结自身下传激动心室，其Ap-R间期略大于支持心搏的P-R间期（R21、R33、R39、R45的Ap-R间期）。若检测Ap失夺获呈双脉冲，Ap-Vp间期360 ms远大于支持心搏的Ap-R间期且期间有P波（R3、R9、R15、R27）；因在PAV的限值360 ms内未感知自身心室激动，如期发放Vp夺获心室，提示其检测Ap失夺获心房。在5个支持心搏中，时呈自身心搏。Ap22、Ap40的发放以R21、R39重整逸搏间期，使其Ap21-Ap22、Ap39-Ap40间期为1 240 ms，PAV间期复原（200 ms）且在期末发放Vp夺获，不干扰阈值自动搜索检测进程；符合“5+1”典型的Medtronic（ACR算法）心房阈值自动搜索检测的心电图特征。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心房起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得，体表心电图无法得知。直至R45，确认心房起搏阈值，完成心房起搏阈值检测的进程。起搏器恢复AV间期，R46～R53以SAV间期160 ms呈VAT起搏工作状态。之后恢复心房阈值检测前的起搏状态，R54～R57呈自身心搏且P-R间期大于SAV间期，提示R1～R2、R54～R57的P-P间期＜起搏下限间期并进入AV搜索维持期或右心室起搏管理状态。
心电图结论 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，DDD起搏，起搏夺获、感知功能良好，定时心房阈值自动搜索检测，AV搜索或MVP功能开启。
案例5 ODO起搏状态时，起搏心房阈值搜索检测（ACR算法），房性期前收缩干扰进程（图7-5）。
图7-5 案例5心电图
心电图特征 连续记录。起搏呈单脉冲（红色标记）（R6、R16、R22、R43、R49、R55、R61），心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期260 ms，Ap与前一P波间期640 ms（如P5-Ap6），与其后的Ap间期1 060 ms（如Ap6-Ap7）；（红色标记）心搏间：R6～R16、R22～R43间隔分别为9、20个心搏且可见提前的心房激动（R9、R26、R33）；其余的心搏间均间隔5个心率稳定的心搏。所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波，所有的Ap后均紧随P波。R1、R7、R10、Rll、R17、R23、R27、R28、R34、R35、R50、R52～R54、R56、R62～R66起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms；连续的Ap-Ap间期1 000 ms。所有Vp均紧随宽大畸形的R波。窦性P波，P-P间期880～1 000 ms不等；心室自身下传呈窄QRS波，P-R间期200 ms。
分析和讨论 起搏时呈DOO、AVI工作模式且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms，PAV间期200 ms。P5-Ap6间期突然缩短至640 ms，提示启动心房阈值自动搜索检测进程。R6为心房检测脉冲，每间隔5个心搏发放一次心房阈值检测起搏（红色标记）且每次检测Apn的［P（n-1）-Apn］间期至缩短640 ms。若检测Ap夺获心房则可通过房室结自身下传激动心室，其Ap后紧随P波，Ap-R间期略大于支持心搏的P-R间期（R6、R16、R22、R43、R49、R55、R61），提示其检测Ap夺获心房。若检测Ap失夺获可呈双脉冲，Ap-Vp间期远大于支持心搏的Ap-R间期，且其间有P波（本案例未见）。通常心房检测脉冲间隔5个支持心搏，而R6～R16、R22～R43间隔心搏数大于5次且个数不等，可见见房性期前搜索，提示房性期前收缩干扰检测进程，重整了支持的心搏数，清零后重新计数。如R9房性期前收缩，R10稳定后，重新5次支持的心搏数，致R16发放心房阈值检测脉冲Ap16。同理，在R22～R43间，出现3次房性期前收缩（R26、R33及R37后的房性期前收缩未下传）；重整了3次支持的心搏数，直到R43起搏器才发放心房阈值检测脉冲Ap43；符合“5+1”典型的Medtronic（ACR算法）心房阈值自动搜索检测的心电图特征。在整个心房阈值搜索检测进程中，当自身P-P间期＜1 000 ms时，起搏器发放Ap，且在PAV间期末发放Vp，可呈Ap-Vp起搏状态。起搏器以3个起搏检测心搏为一组，对心房起搏阈值判断并予以调整输出电压；具体的输出电压值变化仅可从起搏器程控仪获得，体表心电图无法得知。完成心房阈值测试进程后，恢复DDD起搏且PAV间期复原，R62～R66起搏呈DOO工作状态。之后则恢复阈值检测前的起搏状态（此案例未显示），R6 7～R6 8呈自身心搏。在ACR心房阈值搜索检测中，心房率不稳定会干扰支持心搏的计数和心房阈值检测脉冲的发放。
心电图结论 窦性心律，DDD起搏工作模式，起搏、感知功能良好，定时心房阈值搜索检测，房性期前收缩干扰检测进程。