病例总结及病例自我评价 Summary of case and self-evaluation
一、本病例的难易点分析
1.上颌，由于牙列拥挤较大，排齐就会占用大部分拔牙间隙，排齐又多以倾斜移动为主，只有少量的磨牙近移和少量的前牙内收，略有难点的就是13、12、11、21向右侧整体平移调整中线，所以上颌矫治难度不大（图27）。
2.下颌，拥挤度也不小，前牙区域排齐需要33、43远移后获得间隙，而33、43远移也是以冠远中倾斜移动为主，所以前牙区移动难度也不大。但是间隙的关闭还需要磨牙的整体近移来完成，尤其是46近移量最大，而且还是根管治疗不彻底的死髓牙。所以下颌整体矫治难度相对较大（图27）。
3.患者整体牙周不健康，多数需要移动的前牙及前磨牙牙槽骨也有不同程度的吸收，23唇侧牙槽骨吸收严重，12、22的反
解除会有早接触风险。这些原因导致对于移动过程中牙周的保护有较高要求。
二、本病例设计要领
（一）目标位的确定方法分享
1.先通过侧位片测量值和面部检查等数据，确定上下前牙以及中线的目标位置。
图27 本病例拥挤度分析图示
2.以前牙目标位为标准，模拟排牙（画拥挤度或者iTero扫描软件模拟排牙，这方法已经包含了调整牙弓宽度以及整平
曲线需要的间隙量）。然后倒推出尖牙目标位，并且顺排出非拔牙时的磨牙位置。
3.选出拔牙位后，以尖牙为基准顺排出剩下磨牙的位置，从而确定磨牙目标位。确定拔牙位时，笔者不简单地只看拥挤度大小，而是看尖牙的远移量来确定拔牙位。尖牙远移量大于4mm的，笔者一般都会考虑拔除该区域的第一前磨牙；小于4mm的，笔者会考虑拔除该区域的第二前磨牙或者不拔前磨牙，只通过远移磨牙甚至配合适量的邻面去釉来获得间隙。
（二）本病例目标位确定过程分享
1.结合侧位片和面型改变要求，确定上前牙只需内收2mm，上下前牙建立3mm覆
覆盖，上中线右移2mm，下中线左移1mm，确定前牙目标位。
2.模拟排牙出非拔牙全牙弓位。
3.选择拔牙位。为了方便说明，这里我借用ClinCheck牙移动量图来探讨目标位需要的牙移动数据，这数据和我定矫治方案时的模拟排牙的数据差不多（图28和图29）。
得到各区尖牙移动量：13远移5.9mm，23远移5.9mm，33远移3.9mm，43远移2.7mm。按照以上的分析原则，确立了理想拔牙位是14、24、34、45。
针对2区域：由于23唇侧骨板吸收较严重，按照“拔坏留好”原则，最终2区域选择拔除23。
针对4区域：因为46、45为全冠修复的死髓牙，长距离近移风险较大，有可能骨粘连无法移动，或者根尖出现炎症、牙根严重吸收等。首先考虑该区域只拔除48，通过配合该区域支抗钉远移磨牙及适量邻面去釉（全冠可以多磨除些近远中邻面，以减少牙根远移量降低移动风险）使4区域尖牙最终达到Ⅰ类关系，磨牙为完全远中尖凹咬合关系。但这样会增加疗程，结果牙弓不对称，并且需要配合支抗钉，同时要冒两颗死髓牙可能移动失败的风险。如果选择拔除45，移动风险只有46，且不需要配合支抗钉，疗程会缩短，结果牙弓相对对称。与患者沟通好，如果46移动失败的修复方案后，最终选择了拔除45。
图28 ClinCheck上颌牙移动量图
图29 ClinCheck下颌牙移动量图(https://www.daowen.com)
4.顺排拔牙后剩下的磨牙位置，得到磨牙目标位。
（三）隐适美拔牙矫治移动控制设计个人体会
1.设计确保足够对抗被近远中移动牙齿之倾倒的对抗力矩的结构是关键。
2.前牙内收过程中，对抗“钟摆效应”的磨牙区固位及移动过程的设计是重点。
3.隐适美中产生对抗力矩的结构方法有（图30）：
（1）隐形矫治器的固位结构。
（2）隐形矫治器上的特殊主动加力结构（压力区、转矩嵴、主动加力附件等）。
（3）隐形矫治器结构以外的辅助加力结构（牵引钩、长拉钩、片段弓、支抗钉等）。
图30 对抗力矩示意图
（四）本病例牙移动控制设计分析
1.患者临床牙冠暴露较充分，牙体倒凹区比较明显且临床牙冠较大，利于隐适美矫治器产生良好固位。
2.移动类型多数是冠移动大于根移动量，磨牙近移距离小于4mm等原因，所需要的对抗力矩不大。
3.由于前牙内收量较少，所以“钟摆效应”也比较轻微，常规固位设计足以对抗。
所以笔者仅使用了（1）（2）两种方法来提供足够的对抗力矩。（3）方法只作为备选补救手段。
三、隐适美矫治对于本病例的优势
1.全牙移动，每步牙齿移动量都是固的，不会出现意外过量移动，相对传统矫治避免了不少往返移动，减小了每颗牙的最终移动距离，增强了对牙周的保护，合理缩短了矫治疗程。
2.去除前牙反
时，矫治器
面形成的
垫可以减小前牙的早接触损害。佩戴矫治器进食，利用矫治器分散咀嚼力的作用，可以减小咀嚼对早接触牙带来的咬合创伤。
3.矫治期间更容易实现患者每天的口腔清洁以及定期的牙周护理。
4.由于矫治器
垫效应，后牙被少量压低，以及后牙近移使支点前移，最终使下颌骨产生了少量逆时针旋转，ANB和FMA值也得到了适量减小，适当改善了下颌后缩情况。
四、本病例矫治不足的地方
上前牙腭向控根不足，如果再多加时间加大上前牙正转矩控制，可使上U1-SN更接近正常值，牙根位于牙槽骨中央，矫治结果会更佳。