诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断要点
虽然肺结核缺乏特征性的症状和体征，但大多数婴幼儿和儿童患者可能有与结核患者的密切接触史，且症状发展过程具有特殊性。因此，追问病史和临床表现对于肺结核诊断是必不可少的。临床上咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核的患者，均应考虑有肺结核的可能。可通过×线及其他系统检查，确定病变性质是否为结核性。痰结核菌检查为确诊的最特异方法，但阳性检出率较低，如一时难以确定，可短期观察后复查。如确诊为肺结核，应进一步明确有无活动性及是否排菌，以确定污染源。
2.分类
（1）原发型肺结核：含原发复合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童和青年，近来成年人原发型肺结核亦不少见。无症状或症状轻微，可有类似上感样症状，低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，数周后好转，多无并发症。多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部X线片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发复合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若胸部X线片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。结核菌可经淋巴引起血行播散，形成血行播散型结核病。随早期菌血症到达机体其他脏器的结核菌可呈潜伏状态，一旦机体抵抗力下降则形成肺外结核。
（2）血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。起病急，有高热等中毒症状、呼吸困难，早期普通胸部X线片常不易发现病灶，高分辨肺部CT检查可提高早期诊断率。约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约1/3的患者可发现脉络膜结核结节。×线胸部X线片和CT检查可见由肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2 mm左右。在肺脏发生多次反复血行播散结核，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。
（3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。早期为渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。
1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
2）空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，也可形成张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。
3）结核球：多由于酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2～4 cm，多小于3 cm。
4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。
5）纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
（4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
（5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
（6）菌阴肺结核菌：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊
断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（STU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变：⑦BAL液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何l项可确诊。(https://www.daowen.com)
（二）鉴别诊断
1.原发复合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。
2.急性血行播散型肺结核，应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。
3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。
（三）实验室及其他检查
1.病原学检查
（1）病原体直接检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据。痰涂片找结核菌的方法主要有直接涂片法和集苗涂片法。直接涂片法具有快速、简便、阳性率高、假阳性率低等优点。若排菌量多于105条/mL，则直接涂片法易呈阳性。集菌法可提高检测阳性率。规定观察300个视野，油镜下所见判断检验结果标准0条/300视野阳性；1～2条/300视野可疑阳性；3～9条/100视野（+）；1～9条/10视野（++）；1～9条/视野（+++）；≥10条/视野（++++）。除了痰标本外，脓液，病灶组织，纤维支气管镜刷检、冲洗或灌洗液，均可用于直接病原体检查。
（2）结核菌培养：结核菌培养法具有很高敏感性，在未治疗肺结核中，其敏感性和特异性均高于涂片检查。
（3）其他：如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。
（4）结核菌抗原和抗体检测：抗原抗体检测主要是用于临床和X线影像学疑为肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰涂阴性肺结核患者的诊断参考。
2.影像学检查
（1）普通X线：对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。最早的原发型肺结核胸部X线片可以完全正常。典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在胸部X线片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；干酪性病灶，密度相对较高，且不均一；空洞即形成不同形状的透亮区；纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清晰，密度相对较高。可以表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，且以某一种病变为主，多发生与上叶尖后段或下叶尖端。浸润、干酪性变和空洞形成，均考虑活动性病变。条索状、结节状病灶经过一定时间观察稳定无变化，或纤维硬结，则属于非活动性病灶。值得注意的是，胸部X线片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。
（2）胸部CT：CT检查对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助。耐多药肺结核病考虑外科手术治疗时，需要明确病变累及范围，则应考虑予胸部CT检查。MRI在肺结核诊断中价值不大。
3.纤维支气管镜检查
经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶行组织病理学检查。也可行刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌病原学检测，有利于提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难患者。纤维支气管镜对于支气管结核的诊断和鉴别诊断尤其具有价值。
4.其他
少数患者可出现继发性贫血、白细胞可轻度升高，个别患者出现明显白细胞升高类似白血病反应。少数患者出现血液细胞三系减少。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高。