一、材料与方法

1.病例简介 38岁男性患者。因“右上尖牙乳牙脱落3个月，要求种植修复改善前牙美观”就诊。检查：全身健康状况良好，颜面部基本对称，开口型、开口度正常。13缺失，缺牙区黏膜完整，无炎症，缺损区近远中间隙略宽，咬合间隙可。12呈过小牙形态，无松动，牙龈正常，POB（-），咬合关系正常（图1）。CBCT显示13上颌牙槽骨垂直向轻度萎缩，13剩余骨量尚可，可用骨高度＞13mm；上颌骨水平向轻度萎缩，水平厚度为5.3～7.2mm，骨量相对充足，牙槽嵴顶牙龈厚度为1.8mm，牙龈厚度相对较薄（图2）。美学风险评估患者的牙冠形态为尖圆形，除龈缘呈高弧形、牙龈为薄龈生物型这两个风险因素为高风险外，其余美学风险因素属于中低风险（表1）。根据单颗前牙位点的种植修复SAC评估，本病例评估属于简单-复杂（表2）。既往史：患者无吸烟史、无服用双膦酸盐史及夜磨牙病史，排除种植禁忌证，该病例符合种植手术适应证。

2.诊断 上颌牙列缺损；12过小牙。

3.治疗计划 13种植修复；12贴面修复。

4.治疗过程

（1）术前准备：拍摄临床照片、试诊断排牙，使用Keynote DSD模板进行数字化微笑设计。根据亚洲成人侧切牙宽长特征（冠宽：7.25mm；冠长：9.72mm；宽长比：75%）以及尖牙（冠宽：8.10mm；冠长：10.86mm；宽长比：75%）数据平均值为参考，设计侧面DSD（图3）。根据DSD设计在传统石膏模型上制作基于模型基础分析的传统外科导板，以引导种植窝洞定位与预备。根据DSD中设计的13修复体与邻牙、对颌牙的位置关系，转移到CBCT矢状面中，以与13轴向小于20°的角度及尖牙轴突中心设计种植体及上部修复基台穿出位置（图4）。虽然前述CBCT检查骨量相对充足，但以DSD修复体引导设计的种植体颊侧骨量不足，计划行13种植同期颊侧骨弓轮廓扩增及延期修复。

表1　美学风险评估(https://www.daowen.com)

表2　单颗前牙位点的种植修复SAC评估

（2）以修复为导向植入种植体+GBR骨弓轮廓扩增：术中常规局麻消毒、铺巾，放置基于模型基础分析的传统外科导板，保证导板完全就位，4℃生理盐水充分冷却下使用球钻定位。薄龈生物型更应该关注瓣的设计和垂直松弛切口的位置。针对薄龈生物型这一美学高风险因素，本病例采用只有远中垂直松弛切口的大范围软组织瓣，有利于降低12、11邻牙软组织退缩的风险。定位后切开翻瓣，各级预备钻预备种植窝洞，预备过程期间收集自体骨屑，植入Straumann BL 3.3mm×10mm SLA植体1颗，置覆盖螺丝，颊侧骨弓轮廓外使用自体骨屑及骨粉（Geistlich Bio-Oss 0.25g）进行骨弓轮廓扩增，覆盖单层胶原膜（Geistlich Bio-Gide 25mm×25mm），软组织瓣行骨膜减张，严密缝合、关闭创口（图5、图6）。

（3）过渡修复：术后6个月，软组织愈合良好，CBCT检查种植体骨整合，无边缘骨丧失，颊侧增量扩增骨轮廓无明显吸收，二期手术暴露种植体制取闭口式印模，而后制作螺丝固位的丙烯酸树脂过渡修复体进行过渡修复，每个月复诊调整过渡修复体穿龈形态，高度抛光（图7）。

（4）最终修复：塑形3个月后（术后9个月）形成成熟的自然过渡的穿龈12超薄全瓷贴面袖口，利用光固化流动树脂（F00，松风）及硅橡胶印模材料（Putty，DMG）制作个性化印模杆精确复制穿龈轮廓。按术前微笑美学设计，制作12贴面（格莱美，KTJ）及13氧化锆个性化基台（Lava，3M），预处理氧化锆基台粘接面后使用树脂粘接剂（Unicem，3M）口外粘固于喷砂后的钛基台上（Variobase NC，Straumann），锁紧个性化基台，硅烷偶联剂处理后使用3M Unicem，树脂粘接预留粘接剂溢出孔的铸造陶瓷全瓷冠（E.max，Ivoclar Vivadent）（图8）。