三、讨论

对于本研究选入牙槽嵴宽度标准为2～3mm，由于这个宽度比较小，所有病例都没有做种植体同期植入。值得注意的是，改良式骨劈开术后3个月，不仅牙槽嵴宽度明显增加，对应嵴顶的角化龈也明显变宽，角化龈增加了（3.2±0.89）mm。虽然有几种技术用于角化龈增量，如游离牙龈移植、结缔组织移植、细胞真皮基质、胶原基质和根向复位瓣，但是没有研究报告骨劈开技术用于角化龈增量的。这种改良式骨劈开术是首次证明对软组织和硬组织增量都有影响，改良式骨劈开术的创新点和优点如下：

首先，切口为“一”字形。全厚龈瓣的近远中不再做任何附加切口，术后骨宽度增加，只做适当的松解以达到能关闭伤口，并未达到完全无张力缝合（微张力缝合），适当的张力有利于伤口处牙龈的继续生长，达到附着龈增宽的效果。此外，由于嵴顶部分劈开间隙内没有填塞骨替代材料，即使嵴顶部分牙龈愈合缓慢也不影响骨替代材料漏出，没有填塞骨粉的骨髓腔内源源不断的营养供给能促进牙龈继续生长愈合。另一个角化龈增宽的可能原因是，附着龈的附着线趋向于附着到原来的位置，在使用改良式骨劈开术后，原来的附着位置改变了，这种趋向性附着使得切口两端的距离增加，为角化龈的生长提供必要的空间。充足的角化龈有利于种植体后期的稳定。

其次，嵌入式游离骨移植。骨块移植，可在邻近区域使用取骨环钻取 小骨块，方便快捷，嵌入劈开间隙，使颊侧劈开骨板不回弹，骨髓腔内可以不需要填塞人工骨粉，减少整个术中人工骨粉的用量，减轻患者的经济负担。此外，移植骨块可以封闭劈开裂隙顶部，防止骨粉进入骨髓腔。有学者使用“过渡性种植体”保持劈开间隙的方法也获得了良好的效果，但是过渡植体需要重新取出过渡性种植体，且使用过渡性种植体费用较高。此外，过渡性种植体作为异物插入在骨髓腔里也会影响骨髓腔内的微循环血供。嵌入式游离骨移植可以维持颊侧骨板稳定同时封闭嵴顶，骨髓腔内微循环血管不受影响，可以更好地滋养裂开的颊侧骨板，有利于提高改良式骨劈开术的成功率。(https://www.daowen.com)

最后，颊侧GBR用于保护劈开侧骨板。颊侧GBR除了骨增量作用，还有稳定颊侧骨板和防止软组织长入缝隙的作用。游离骨块的制取可以在劈开骨板基底部分（骨折线下方），能更有效地去皮质化，增加颊侧成骨的作用。使用骨替代材料和胶原膜在颊侧维持空间，使尖锐的骨边缘不直接接触颊侧黏膜，有利于软组织的愈合。劈开后的骨折线区形成凹陷，这种凹陷与多壁骨缺损类似，在凹陷内植骨会比在平面上的成骨效果较好。

虽然骨劈开术对嵴顶部分骨宽度增加有非常好的效果，但是由于下颌骨骨皮质较厚、较硬和较脆，下颌骨劈开时骨折的风险明显高于上颌骨，在临床上比较难推广。在本研究中，骨劈开的大小程度根据颊侧骨板的弹性而定，由有锥度的骨挤压器缓慢撑开，这样比较容易判断骨板的弹性，通常情况下撑开间隙介于3～5mm之间，如果颊侧骨板弹性降低至轻微回弹时则应该停止挤压，以免过分劈开导致骨板断裂。一旦出现颊侧骨板游离折断，则需要钛钉或钛网做固定同期GBR，或者钛钉固定后直接缝合，等后期骨愈合后再重新做劈开术。