一、材料与方法
1.病例简介 60岁女性患者。上颌牙因龋坏拔除1个月余，下颌后牙缺失10余年，要求固定修复。患者上颌固定桥修复10余年，之后出现固定桥松动、牙龈肿痛等症状，后于外院拆除固定桥，拔除残余牙根；下颌后牙缺失10年，曾行活动义齿修复，因不能适应活动义齿而放弃佩戴，希望采用种植修复方法恢复口内缺失牙，对功能和舒适度及美观均有要求。患者既往体健，无烟酒嗜好，全身情况良好，否认系统性疾病史，否认药物过敏史及传染病史，无手术禁忌证。检查：患者颌面部基本对称，开口型正常，开口度约3横指；上颌无牙颌，剩余牙槽嵴低平，上颌前牙区可见刃状牙槽嵴，黏膜菲薄，角化黏膜宽度明显不足（图1）；下颌36、37、44、45、46、47缺失，缺牙区牙槽嵴低平，附着龈宽度不足。CBCT检查（图2、图3）：上颌窦未见异常，上颌牙槽骨显著的垂直向、水平向骨缺损，上颌前牙区剩余牙槽骨高度最小处约为1mm，最小牙槽嵴顶宽度约为2mm，上颌后牙区剩余牙槽骨高度为2～9mm；下颌后牙区剩余牙槽骨高度尚可，剩余牙槽骨宽度为4～6mm；余留牙根尖未见明显炎症。
2.诊断 上颌牙列缺失；下颌牙列缺损。
3.治疗计划
方案一：上颌行GBR，同期植入8颗种植体，择期分段固定修复。下颌行同期GBR，并于36、44、46缺牙区各植入1颗种植体，择期修复。上下颌种植二期行软组织增量手术。
方案二：上颌先期行骨劈开术联合GBR，6个月后植入8颗种植体，分段固定修复。下颌行同期GBR，并于36、44、46缺牙区各植入1颗种植体，择期修复。上下颌行二期软组织增量手术。
综合考虑患者缺牙区软硬组织条件、种植位点的可控性、骨组织增量效果的可预期性、远期成功率等因素，详尽告知患者二者利弊，患者选择方案二。
4.治疗过程
（1）上颌骨劈开术联合GBR植骨（图4～图7）：术前测量血压和心率，常规消毒、铺巾。上颌行局部浸润麻醉、腭前神经阻滞麻醉，于上颌牙槽嵴顶处（相当于16-26的位置）切开，翻瓣，可见上颌前牙区牙槽骨宽度为1～3mm，用骨凿于牙槽嵴顶颊侧入路行劈开术，开放骨髓腔，创造植骨空间，同时联合GBR术，植入骨粉，覆盖Bio-Gide胶原膜，黏骨膜充分减张，严密缝合创口。术后CBCT检查（图8）。
（2）下颌GBR同期植入术（图9～图12）：术前准备，常规消毒、铺巾，36、44、46局麻下行牙槽嵴顶横行切口，翻瓣，球钻于36、44、46牙槽嵴顶处定位，逐级备洞，36植入Astra系统4.0mm×11mm植体1颗，44、46各植入ITI系统4.0mm×10mm美学植体1颗，于颊侧骨板去皮质化，开放骨髓腔，植入骨粉，行黏骨膜减张术，严密缝合牙龈黏膜，行牙龈成形术。术后CBCT显示植体位点良好（图13）。(https://www.daowen.com)
（3）上颌植骨6个月后的种植体植入术（图14～图17）：术前CBCT示上颌牙槽骨高度及宽度增加，上颌牙槽骨高度为10～12mm，宽度为5～7mm（图33、图34）。术前准备，常规消毒、铺巾，于上颌牙槽嵴顶处（相当于16-26的位置）切开，翻瓣，在放射导板的辅助下，球钻定位11、13、14、16、21、23、24、26，预备种植窝洞，于11、21、14、24处各植入Astra系统3.5mm×11mm植体1颗，于13、23处各植入Astra系统3.5mm×9.0mm植体1颗，于16、26处各植入Astra系统4.0mm×11mm植体1颗，安装覆盖螺丝，埋入式愈合，严密缝合创口。术后CBCT示植体方向良好（图18）。
（4）上颌、下颌右侧软组织增量及上颌二期手术（图22～图25）：上颌植入术4个月后复诊，见上颌、下颌种植区颊侧附着龈宽度不足（图19～图21）：常规消毒、铺巾，上颌、下颌右侧后牙区种植部位局麻下，在近牙槽嵴顶角化龈与牙槽黏膜分界处做一水平切口，两侧做附加切口，不切开组织全层分离半厚瓣，沿切口在骨膜上做根向钝性分离黏膜及黏膜下组织，形成半厚瓣，暴露骨膜。将松解的黏膜及黏膜下层半厚瓣向根尖方向推移，创面自切口到底端6～7mm，然后用盐水湿纱布轻轻按压以暂固定，4-0可吸收缝线间断缝合，将半厚瓣缝合固定于前庭沟底位置，防止半厚瓣重新覆盖暴露的骨膜。
（5）下颌左侧后牙区的自体游离牙龈移植术（图26、图27）：供区选择上颌4-7腭侧黏膜，将与受体组织相当大小的纸片放置于腭侧黏膜，确定取模轮廓，距龈缘2mm处切开黏膜，获取厚度1mm带上皮的结缔组织瓣，修整，将结缔组织瓣保存于盐水纱布上，腭部供区以碘仿纱条压迫止血，严密缝合。下颌左侧先行根向复位瓣，间断缝合，将结缔组织瓣固定于骨膜上，贴合固定。
（6）种植取模（图28）：种植二期手术2周后取模，取出上下颌植体上的牙龈成形器，可见牙龈袖口形态良好，就位取模桩，硅橡胶取模，重上愈合基台。
（7）试蜡型、支架（图28）：取模1周后试蜡型，之后试支架。
（8）种植戴冠，完成修复（图29～图32）：种植取模后1个月，取出上下颌种植体上的愈合基台，就位永久基台，试戴固定修复体，就位合适，调整咬合，患者表示满意且无不适。常规医嘱。
（9）随访（图33～图40）：最终修复完成后1年及30个月随访，患者自述无不适，口内检查可见上下颌修复体外观正常，周围无明显炎症症状，上颌、下颌双侧后牙区软组织增量及骨增量后效果稳定，无反弹；X线片示种植体周围无明显骨吸收，种植体周围骨结合良好。
（10）材料：无菌手术器械盒、ITI美学种植体、Astra种植体、Bio-Oss骨粉、天博骨粉，Bio-Gide胶原膜、超声骨刀、骨劈开器、可吸收缝线、取模套装、Unit基台、钛基台、钯金烤瓷冠。