三、讨论

拔牙后种植时机分为4类：即刻种植、早期Ⅰ型种植、早期Ⅱ型种植和延期种植。不同的植入时机有不同的适应证和优缺点。美学区即刻种植可减少手术次数，即刻种植与即刻修复可保留拔牙窝牙龈轮廓；但即刻种植不能防止唇侧骨板吸收，这也是即刻种植最大的风险所在，唇侧骨板吸收可造成唇侧龈缘退缩；所以即刻种植常需同期上皮下结缔组织移植来补偿唇侧骨板吸收造成的唇侧轮廓塌陷。国际种植协会对美学区即刻种植病例的选择有严格的适应证：拔牙窝无急性感染、唇侧骨板完整且厚度≥1mm、厚龈生物型、根尖与腭侧骨板能保证种植体的初期稳定性。但上前牙唇侧骨板厚度的CBCT测量数据显示唇侧骨板＜1mm的病例高达90%，适合即刻种植的临床病例不到5%。本病例属于薄龈生物型，且唇侧骨板受损、唇侧牙龈有瘘管、高位笑线及根尖骨板薄等不利条件，因此本病例不适合即刻种植。

早期种植根据拔牙窝软组织和骨组织的愈合情况分为早期Ⅰ型种植（4～8周）和早期Ⅱ型种植（12～16周），4～8周时拔牙窝软组织愈合，12～16周时拔牙窝内有部分骨组织愈合。早期Ⅰ型种植存在诸多优势：这时拔牙窝内的炎症逐渐消退，唇侧骨板吸收，唇侧牙龈与拔牙窝内软组织融为一体，牙龈变厚，薄龈生物型拔牙窝的唇侧牙龈可增厚9倍，拔牙窝牙龈封闭，这一系列软组织条件的改善为后期GBR实现一期创口愈合提供有利条件，保证GBR的临床效果。本病例唇侧存在瘘管，且属于薄龈生物型，放入胶原塞可促进软组织愈合。早期Ⅱ型种植时拔牙窝实现部分骨愈合，拔牙窝唇侧骨板吸收完成，此时拔牙窝存在活跃的骨改建与成骨状态，这为同期轮廓扩增提供有利条件。早期Ⅱ型种植的部分骨愈合，尤其拔牙窝近远中向骨愈合，可为种植体提供一定的初期稳定性。(https://www.daowen.com)

早期种植时通常选择粘接桥修复，本病例将拔除的天然牙截冠，Superbond临时粘接，恢复美观。本病例根尖及腭侧骨板薄，唇侧大面积植骨，需延长愈合时间至6个月，获得成熟的骨整合和骨再生后再行二期手术。二期手术时，唇侧轮廓饱满，嵴顶行微创切口，将去上皮结缔组织瓣转移到唇侧，进一步增厚唇侧牙龈，用愈合基台固定瓣。早期种植与同期骨增量技术另一个优势在于可获得更好的种植体轴向，实现螺丝固位修复体修复。本病例最终选择全瓷冠一体化螺丝固位修复体，为后期修复体维护提供有利条件。

综上所述，本病例采用早期Ⅰ型种植与同期骨增量技术，获得短期理想的美学效果，还需长期观察与回访；另外，该技术的临床程序与技术细节还需完善，以获得可预期的、长期稳定的美学种植治疗效果。