三、讨论
患者为重度牙周炎中年女性，由于上颌骨缺损严重，并要求治疗期间始终有牙，因此讨论制订了3种治疗方案。
方案一：活动义齿过渡性治疗。患者为全口缺失，制作活动义齿时常会固位不佳，咀嚼说话时上颌活动义齿常会出现脱落，影响患者日常生活，而且发音也会有影响，所以患者直接拒绝了该方案（图47）。
图1 患者术前口内X线片
图2 患者术前CT上颌骨水平截面
图3～图8 术前CT上测量47、45、43、33、35、37骨宽度和骨高度
图9 术前测量患者面下1/3高度，以便确定垂直高度
图10 术中先行右侧上颌窦外提升术
图11 术中前牙区植入4颗Osstem mini 临时种植体
图12 术中前牙区行GBR术
图13 左侧行上颌窦外提升术
图14 术后缝合
图15 上颌戴入第一副临时义齿口内照片
图16 上颌术后X线片
图17 下颌拔除剩余牙后同期植入6颗Thommen种植体
图18 下颌术后X线片
图19 下颌戴入临时义齿后口内照片
图20、图21 上颌骨增量10个月后口内像
图22 上颌骨增量10个月后X线片
图23、图24 上颌骨增量10个月后CT上测量16、15位点骨宽度和骨高度
图25～图30 上颌骨增量10个月后CT上测量13、11、21、23、24、26位点骨宽度和骨高度
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图31、图32 术中前牙区GBR后口内像
图33 上颌拔除4颗临时种植体后植入8颗Thommen种植体
图34 术后X线片
图35 上颌戴入第二副临时义齿口内像
图36 上颌戴入第三副临时义齿口内像
图37 牙龈塑形后口内像
图38 戴入永久修复体后口内像
图39 戴入永久修复体后X线片
图40、图41 口内红蓝咬合纸调
图42 戴牙后口内像
图43 戴牙后局部像
图44 患者微笑左侧像
图45 患者微笑正面像
图46 患者微笑右侧像
图47 确定治疗方案过程中采用活动义齿过渡性治疗方案
图48 确定治疗方案过程中采用Allon-4种植治疗方案
图49 确定治疗方案过程中采用穿颧种植治疗方案
方案二：All-on-4种植治疗。All-on-4种植首先由Maló等提出，上下颌2颗前牙种植体于侧切牙区垂直植入，2颗后牙种植体分别于双侧上颌窦前壁及双侧颏孔前向远中倾斜30°植入，扭矩应大于35N·cm。患者上颌唇侧骨缺损严重，植入4颗种植体后需同期行前牙GBR术，导致术后不能进行即刻负重，与患者要求治疗期间始终有牙相违背。且患者14、24根尖区都有阴影，这会影响种植效果，若将唇侧骨缺损处进行骨修整，需要磨除较多骨才能达到适合All-on-4种植治疗所需的骨要求，但这也导致了前牙区的骨高度不足，也会导致后期修复牙冠偏长，影响美观，因此放弃该治疗方案（图48）。
方案三：穿颧种植治疗。该方案是将颧骨种植体于第一磨牙区植入，根端与颧骨体结合。若上颌骨两侧尖牙间颌骨骨量足够，可由近中2颗颌骨种植体和远中2颗颧骨种植体支持上颌修复体。若上颌骨可用骨量完全丧失，可于双侧各植入2颗颧骨种植体以完成All-on-4种植修复。而该手术治疗难度较大，手术严谨性较大，而本医院缺乏相应器械、设备，而且患者内心也很恐惧，所以也拒绝了该方案（图49）。
依据患者需求及患者情况，我们最终选择了分阶段负重种植治疗方案。分阶段的牙槽嵴增量程序通常适用于存在严重骨缺损的情况。这种方法并不限定在牙弓的特定区域，而是可以用于口腔的任何部位。为了植入合适直径的种植体，或者为获得兼具美学和功能的种植体支持式修复体创造合适的条件。最终种植体植入时我们选择16、26位点而没选择17、27位点主要是因为术前16、26剩余骨量比17、27位点多，而且在行上颌窦外提升术时，患者上颌窦腔比较大，17、27位点植入的骨粉量欠充足，使术后16、26位点骨增量效果优于17、27，因此综合考虑选择16、26位点行种植体植入术。修复时采用单端桥固定修复，我们也特别将17、27牙冠外形做小一点，防止影响种植体的后期稳定性。骨增量10个月后的CT片我们也可以清晰看到25位点骨高度不足，所以选择24位点行种植体植入术。
因为患者剩余牙齿有咬合，颌间距离可以确定。所以先拔除上颌剩余牙齿，并在前牙区骨质骨量尚可的位点植入4颗Osstem mini植体4颗临时负重，并恢复前牙区美学。同期行双侧上颌窦外提升术及前牙GBR术，在这期间确保上颌骨增量区成骨稳定，无压迫。在组织增量区域避免任何的机械负荷是十分重要的。组织增量手术后应避免配戴黏膜支持式可摘局部义齿引起骨吸收。对于无天然牙支撑的情况，可使用临时种植体来支持临时修复体。
该患者用自体骨粉与Bio-Oss骨粉1∶1混合获得了良好的骨增量效果。因自体骨粉具备与人体相同的组织结构、机械性能和生物学特点。Bio-Oss骨粉具有良好的骨引导及成骨功能，与自体骨混合使用是当前最常用的骨增量材料，并且术后成骨效果显著。由于良好的骨增量效果，使软组织也充足，因此在后期修复过程中采取个性化基台+临时联冠行牙龈塑形，侧切牙区域组织面增加流动树脂，压迫使牙龈乳头形成，获得良好的美学效果。
上牙弓采用分段式种植固定桥修复优点：美观（无牙龈瓷）；有利口腔清洁和长期稳定；有利于后期维护和修理；受力比种植体支持全牙弓式更加均匀，修复体能获得最大的稳定性。但是采用该方式牙槽嵴必须恢复到原来的生理结构。