一、材料与方法
1.病例简介 19岁男性患者，有吸烟史，少于10根/天。车祸外伤致上颌多颗前牙松动移位、不能咬合2天要求种植修复。曾于我院口腔颌面外科行面部擦伤处理。既往体健，否认系统性疾病史、否认药物过敏史。口内检查：张口度三指，11腭侧移位，12切端缺损至牙本质浅层伴唇侧移位，均Ⅲ度松动伴唇侧骨板摇动，21近远中向折裂至龈下，牙体大面积缺损，Ⅱ度松动，11、12、21唇侧龈缘红肿伴正中1～4mm撕裂，创面混有泥沙等污染物。前牙Ⅱ度深覆
、Ⅰ度深覆盖。口腔卫生状况一般。CBCT示11、12牙根完全脱位于牙槽窝唇侧，根方唇侧骨板折裂，21根中1/2见折裂线，根折线冠方唇侧骨板折裂。前牙区牙槽骨前突，牙槽骨长轴和牙体长轴不一致。对患者缺牙位点进行美学风险评估（表1）。
2.诊断 11、12脱位；21根折；12、21唇侧牙槽骨板骨折伴唇侧牙龈撕裂伤。
表1 美学风险评估
3.治疗计划 11、12、21拔除+清创缝合1.5个月后上颌缺牙区颏部骨块Onlay植骨+同期Bio-Oss骨粉、Bio-Gide生物膜行GBR术。6个月后延期种植。3个月后二期手术并制作种植体支持式临时牙成形牙龈，临时牙直接做个性化转移杆制取最终印模后，个性化氧化锆全瓷基台和铸瓷联冠修复。
4.治疗过程（图1～图31）
（1）第一阶段拔牙和清创缝合：初诊时即局麻下拔除12、11、21脱位牙，过氧化氢和生理盐水冲洗，清理泥沙等污染物，清理碎裂唇侧骨板，见11、12唇侧骨板缺如，21唇侧骨板垂直向缺损约5mm，置明胶海绵后交叉拉拢缝合软组织，即刻取模，当天制作带卵圆形桥体临时树脂牙的透明压膜保持器作为过渡期义齿。
（2）第二阶段植骨手术
①术前复查：清创缝合1.5个月后口内检查示拔牙创口软组织基本愈合，龈乳头高度降低，形态尚存，牙槽嵴顶牙龈色红略凹陷。嘱患者术前1周行牙周洁治，术前完善血常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、梅毒、HIV、乙肝传染病检查。(https://www.daowen.com)
②手术过程：常规消毒、铺巾，行局部浸润麻醉，于11、12、21牙槽嵴顶处做水平切口，13、22远中轴角处做垂直切口，切开全层翻瓣，搔刮牙槽窝内肉芽组织，见牙槽骨水平向与垂直向缺损，尤其11、12处严重水平向骨缺损，牙槽嵴唇侧轮廓更加平坦，测量所需植骨块大小。下颌切牙于膜龈联合下5mm处水平切开黏骨膜，翻瓣，直径8.5mm环形钻于下前牙根尖下方约5mm正中联合部位偏左侧钻取圆形松质骨块，静置于生理盐水中待用。受骨区钻滋养孔，修整骨块，用1.5mm×10mm的钛螺钉固定于11、12唇侧骨面凹陷处。收集颏部自体骨屑与异种骨颗粒Bio-Oss 0.5g1∶1混合后，充填牙槽嵴顶与唇侧骨面，覆盖可吸收生物膜Bio-Gide 25mm×25mm。充分减张，无张力下严密缝合创口。
（3）第三阶段种植体植入
①术前复查：植骨2周后拆线，缺牙区牙槽嵴顶处少量骨粉暴露，嘱患者保持口腔卫生，氯己定漱口护理。1个月后牙槽嵴顶黏膜二期愈合，色略红，无异常渗出。6个月后口内检查示缺牙区牙龈健康，牙槽嵴宽度显著增加，11、12牙槽嵴顶处略凹陷。CBCT示植骨区成骨效果好，移植骨块与受骨区牙槽骨融为一体，牙槽骨宽度显著增加。
②手术过程：常规消毒、铺巾，行局部浸润麻醉，沿原切口切开翻瓣暴露植骨区，可成骨效果佳，固定钛钉埋藏于新骨中，根据简易导板指示，于12、21人工牙偏腭侧位置定点，逐级备洞，探查窝洞无骨块固位螺钉暴露，分别植入ABT ice 3.75mm×10mm种植体各1颗；12颊侧两条螺纹暴露，上覆盖螺丝，于12、21牙槽嵴顶凹陷处植入Bio-Oss骨粉，盖Bio-Gide骨膜以期增加未来唇侧龈缘区丰满度，严密缝合术创。术后全景片显示种植体植入位置良好。
（4）第四阶段二期手术
①术前复查：3个月骨愈合后，CBCBT示种植体骨结合完成。植体颊侧骨厚度2～3mm。
②手术过程：局麻下于12、21牙槽嵴顶行微创T形切口，暴露种植体螺丝帽，更换4.6mm×3mm愈合帽，愈合2周后，牙龈初步塑形。
（5）第五阶段修复阶段
种植体支持式临时冠牙龈塑形：二期手术后2周，在工作模型上修整人工牙龈外形，安装临时基台，制作种植体支持的复合树脂临时冠，舌侧开螺丝孔。塑形期间2～3周复诊2次树脂调整11近远中穿龈曲线，9周后11远中龈乳头充盈，近中颊侧龈乳头凹陷处无明显改善，易食物嵌塞，患者口腔卫生维护情况欠佳，且前牙龈曲线已达到患者较为满意的程度，开始制作最终修复体。在临时牙唇面预备数条固位沟，利用临时牙作为个性化转移杆，直接制取硅橡胶印模，拧松螺丝取下临时冠与替代体连接后插到硅橡胶印模中，30分钟后灌注超硬石膏模型，1小时后脱模，取下基台和临时冠戴回患者口内。技师制作蜡型时反馈螺丝孔穿出部位在切端腭侧但靠近切端，制作12、21个性化全瓷基台，口内试戴示穿龈形态和边缘理想，支架可被动就位，Obite硅橡胶取前牙咬合记录，返回技师处制作铸瓷联冠代替CAD/CAM氧化锆基底全瓷冠，在保证能腭侧螺丝开孔的最小切端厚度下达到前牙良好的美学效果。