三、讨论

1.分期手术和时机选择 在三维修复角度（冠根向、颊舌向、近远中向）正确植入种植体是获得最终美学修复成功的先决条件，也指导了软硬组织重建和种植体植入时机选择。本例患者缺失牙齿牙冠直立，上下颌牙槽前突，牙根长轴与牙槽突的长轴不一致，归类为矢状截图图像解剖分型Ⅴ类切牙，不适合拔牙即刻种植。在修复体引导的三维方向根方缺乏基底骨维持种植体初期稳定性，且清理碎骨片后剩余牙槽嵴厚度＜4mm，于是选择了早期植骨延期种植方案。该病例就诊时前牙泥沙污染、牙龈撕裂、唇侧骨板折断等因素使医生考虑了即刻清创缝合待1.5个月软组织基本愈合且还未发生远期严重牙槽骨轮廓扁平化时植入骨替代材料。

2.软硬组织重建术式 选择右上前牙区牙槽骨水平向严重缺损，利用颏部自体骨块移植更好地维持了植骨空间，得到了满意的增量效果，且切口隐蔽，入路简单，取骨方便，取骨量大，控制在下前牙根方5mm处取骨未引起邻近牙齿感觉异常，控制颏部正中和下缘0.5～1cm宽度的骨质不破坏，也不影响颏部的外形。实施得当的牙槽骨扩增并没有引起明显的附着龈冠向移位，种植体唇侧有3～4mm宽附着龈组织，牙槽嵴顶到唇侧牙龈曲线有3～5mm软组织高度，无须额外软组织增量手术，减轻患者痛苦。

3.种植位点和植体型号的选择 根据Tarnow DP、Kan等研究发现，连续多牙缺失间隙的黏膜缺乏相邻牙支持，容易引起牙槽嵴难以预测的吸收，种植体之间的黏膜冠根向厚度低于种植体和桥体、种植体和天然牙之间的龈乳头高度，影响牙龈曲线的重建效果。因此，虽然本病例良好的牙槽骨增量效果以及合适的近远中间隙使该病例能够在缺牙区植入3颗细直径种植体，但这增加了种植体植入难度以及软组织美学风险。笔者在考虑保留唇侧至少2mm骨宽度的前提下选择了适当直径的骨水平种植体（3.75mm×10mm）于12、21位点植入，提高了红色美学的可预期性，也减轻了患者的费用。另外患者年纪轻，深覆，考虑到远期修复体机械并发症可能，选择了能终身质保的种植品牌（ABT）。(https://www.daowen.com)

4.临时修复体的临床指导意义 患者都不希望被他人看到自己缺牙，拔牙之后、种植负荷之前阶段的临时修复体不仅满足了患者最急迫的需求，也为周围软组织轮廓的评估和处理提供一副模板，增强了医患双方对确定最佳修复设计的沟通。本病例中的患者前牙深覆，邻牙舌侧没有足够粘接面积制作马里兰桥，使用透明压膜保持器不仅在术中有良好的稳定性指导植体植入方向，并且在术后初期愈合阶段保护了创口，避免增量的牙槽嵴受压，也避免邻牙移动和对颌牙伸长。第二个阶段是采用种植体支持式固定临时修复体，种植体有负荷。本病例采用螺丝固位树脂桥，利于取下调改穿龈形态，形成理想的穿龈轮廓，也可以作为美学分析和医患沟通的工具，探讨患者的美学期望和偏好。经过两次调改，11远中龈乳头充盈良好，近中龈乳头高度稳定，有少量“黑三角”，患者表示可以接受临时修复体提供的直观的牙龈美学效果，且因为涉及工伤赔偿想尽快结束治疗，我们结束了9周的牙龈修整，开始个性化取模制作最终修复体。同时因为临时修复体舌侧开孔，切端厚度偏薄，医生和技师提前预测到最终修复体若为氧化锆全瓷冠，切端美学没有足够的修复空间保证，选择了通透感更强的铸瓷材料配合个性化氧化锆全瓷基台。多项研究显示全瓷基台配合全瓷冠具有非常好的美学效果、良好的生物相容性及稳定的化学性能，强度佳且减少菌斑聚集。

5.治疗细节不足的思考 种植体在植入时进行了牙槽嵴顶少量额外植骨，主要归因于第一次植骨后11、12嵴顶软组织二期愈合。因为第一次植骨时拔牙窝愈合1.5个月，还未发生远期严重牙槽骨轮廓扁平化，易于进行引导骨组织再生，但是此时嵴顶软组织色偏红，略凹陷，质地较脆弱，切口略能在手术原切口更偏腭侧即健康质地腭黏膜处水平切开，小心翻瓣可避免愈合期骨粉排出。通过指导患者棉签蘸氯己定漱口水擦拭骨粉排出处软组织，获得了黏膜的顺利二期愈合，没有进一步感染。先锋钻确定种植体植入方向时，采用透明压膜临时牙作为简易导板，后期扩孔由于颊侧骨粉较腭侧骨板质地软，植体根部自攻性较好，引起最终方向靠近切端，如采用实时导航或者数字化导板可更好地控制毫米级误差。

综上所述，本病例根据合理规范的治疗流程，最大限度保存和恢复了外伤后连续多牙缺失区软硬组织形态，获得了可靠的美学效果。