三、讨论

牙周-种植-修复联合治疗是本病例取得成功的重要前提。为取得长期稳定的疗效，重度牙周炎患者在进行种植治疗前必须首先完善牙周治疗，彻底控制牙周炎症并使患者能保持良好的口腔卫生。近期Sousa V等的系统综述也显示对于治疗稳定的牙周炎患者，种植治疗同样能获得长期稳定的效果。

对于存在颊侧唇侧骨缺损，且伴有根尖炎症感染的患者，采用即刻种植的风险极大，此时使用微创拔牙+同期牙槽嵴保存术+软组织封闭并联合马里兰桥临时修复，可最大限度保存美学区的软硬组织，并在术后不影响患者的美观及发音。

而牙周炎症控制后，尽管采用了各种方法保存软硬组织但是患者为生物薄型，仍然出现了软组织的收缩，这使美学修复效果预后存疑。Linkevicius T的研究显示了种植体周围软组织的厚度是保持边缘骨稳定的重要条件。术前CT评估显示患者骨宽度仅为5.5mm。为了最大限度缩短治疗周期并减少患者的手术次数。因此在种植手术同期行软（CTG）硬（GBR+植骨）组织增量，恢复缺损的骨组织和软组织，为美学修复创造条件。(https://www.daowen.com)

在种植体的选择方面，我们考虑到种植体周围生物学宽度及患者牙周易感性的问题，选用带有光滑颈圈的Thommen incell亲水种植体。Hänggi MP 和van Eekeren P等多编临床研究结果都显示，带有一定高度的光滑颈圈的植体能使基台种植体的连接部分放到了骨上，减少了微动度造成的植体负载后牙槽骨过度改建，并能避免菌斑定植。这对牙周易感性患者的种植长期稳定是尤为重要的。

在种植2个月后，种植体骨结合良好，采用种植体支持式复合树脂临时牙逐步诱导挤压牙龈成形。这一步骤是前牙美学修复必不可少的，通过3个月的诱导后，“黑三角”基本关闭，龈缘线对称协调。由于进行了软硬组织增量和牙龈的诱导成形，虽然患者本身的骨凹陷较大且牙龈为生物薄型，从咬合面观，唇侧的丰满度和同名邻牙协调。虽然该患者牙列严重不齐，但患者对修复效果满意，拒绝进行正畸治疗排齐牙列，因此现有状态下对该患者而言已经是所能达到最自然的美学效果了。最终采用个性化印模杆，开窗取模，提高取模的精确性，试蜡牙，螺丝固位基台一体全瓷冠修复。Wittneben JG的系统综述也显示螺丝固位的生物学并发症远少于粘接固位，而美学效果两种无显著差异，对于牙周患者，采用螺丝固位能更好、更简便地进行种植体周围的牙周维护，长期效果更稳定。

在2年的牙周种植支持治疗随访中，患者未出现任何并发症及不适，美学效果长期稳定。根尖片显示：种植体周围边缘骨水平稳定，相比基线无任何骨吸收，且骨密度显著较拔牙前增高。可以看出种植修复的长期效果稳定离不开积极的牙周支持治疗和患者定期随访。