2.2 慢性胃炎
慢性胃炎（chronic gastritis）是指由不同病因引起的胃黏膜慢性炎症和（或）腺体萎缩性病变。慢性胃炎病因尚不十分明确，目前认为与幽门螺杆菌（H.pylori）的长期感染、环境饮食因素、免疫因素等有关。（1）生物因素：慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与H.pylori感染密切相关。所有H.pylori感染者几乎都存在慢性活动性胃炎，亦即H.pylori胃炎。H.pylori感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则。H.pylori感染可以在人—人之间传播。因此，不管有无症状和（或）并发症，H.pylori胃炎都是一种感染性疾病。H.pylori产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用；H.pylori分泌的细胞毒素（cytotoxin）如含有细胞毒素相关基因（cagA）和空泡毒素基因（cagA）的菌株，可引起胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死；H.pylori抗体可造成自身免疫性损伤。（2）化学因素：胆汁反流、长期服用NSAID（包括阿司匹林）等药物和乙醇摄人是慢性胃炎相对常见的病因。各种原因所致的幽门括约肌功能不全，可导致含有胆汁、肠液和胰液的十二指肠液反流入胃，从而减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，炎性渗出而使慢性炎症持续存在。NSAID和乙醇可通过不同机制损害胃黏膜，这些因素是H.pylori阴性胃炎相对常见的病因。（3）物理因素：长期的不良饮食习惯，如饮烈酒、浓茶、咖啡，食用过冷、过热、过于粗糙及刺激性食物、过多摄入食盐，饮食不规律、暴饮暴食，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物等，长期作用可导致胃黏膜的损伤。深度的X线照射胃部也可导致胃炎。（4）免疫因素：自身免疫性胃炎是一种由自身免疫功能异常所致的胃炎。主要表现为以胃体为主的萎缩性胃炎，伴有血和（或）胃液壁细胞抗体（PCA）和（或）内因子抗体（IFA）阳性，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血表现。其确切的诊断标准有待统一。此病在北欧国家报道较多，我国少有报道，其确切患病率尚不清楚。（5）其他：其他感染性胃炎（包括其他细菌、病毒、寄生虫、真菌）更少见。嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Menetrier病病相对少见。慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于其病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。（1）基于病因将慢性胃炎分成H.pylori胃炎和非H.pylori胃炎两大类。（2）基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分成萎缩性和非萎缩性两大类。（3）基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。流行病学调查显示，多数慢性胃炎患者无任何临床症状，难以获得确切的患病率。由于幽门螺杆菌（H.pylori）现症感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，H.pylori胃炎用血清学方法检测（现症感染或既往感染）阳性者绝大多数存在慢性胃炎，因此认为慢性胃炎患病率大致与当地人群中H.pylori感染率相当。但考虑到排除H.pylori感染外，胆汁反流、药物、自身免疫等因素也可引起慢性胃炎，因此慢性胃炎的患病率可能高于或略高于H.pylori感染率。胃炎尤其是萎缩性胃炎的发生与H.pylori感染密切相关，北京大学第三医院周丽雅等在胃癌高发区山东省烟台进行了为期8年的随访研究。研究表明幽门螺杆菌感染可增加胃癌发病率，持续幽门螺杆菌感染可使萎缩及肠化呈进行性加重。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发区。根除幽门螺杆菌有利于减少胃癌发生，可使胃体部萎缩进展缓慢。有文献报道，H.pylori感染与年龄呈正相关，无论慢性萎缩性胃炎还是非萎缩性胃炎，患病率都随年龄的增长而升高。慢性萎缩性胃炎与H.pylori感染有关，年龄越大者其发病率越高，但与性别的关系不明显。慢性萎缩性胃炎的发生是H.pylori感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。在不同国家或地区的人群中，慢性萎缩性胃炎的患病率大不相同；此差异不但与各地区H.pylori感染率差异有关，而且与感染的H.pylori毒力基因差异、环境因素不同和遗传背景差异有关。一项横断面调查，8907例有上消化道症状、经胃镜检查证实的慢性胃炎患者。结果表明，慢性非萎缩性胃炎最常见（59.3%），其次慢性非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂（49.4%），慢性萎缩性胃炎比例高达23.2%。胃窦病理显示萎缩占35.1%，高于内镜提示萎缩比例（23.2%）；伴肠化者32.0%，上皮内瘤变占10.6%。研究表明，我国目前慢性萎缩性胃炎的患病率较高，因此，内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低，需结合病理结果明确诊断。
2.2.1 诊断依据
2.2.1.1 临床表现 ①慢性胃炎无特异性临床表现。消化不良症状有无和严重程度与慢性胃炎的分类、内镜下表现、胃黏膜病理组织学分级均无明显相关性。②自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，胃体萎缩后首诊症状主要以贫血和维生素B12缺乏引起神经系统症状为主，以壁细胞抗体（PCA）阳性为诊断标准。③其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Menetrier病症状表现多样。
2.2.1.2 内镜诊断 ①慢性胃炎的内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合做出最终判断。慢性萎缩性胃炎的诊断包括内镜诊断和病理诊断，而普通白光内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。②内镜结合病理组织学检查，可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。慢性萎缩性胃炎在内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。慢性胃炎可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象，而其中糜烂性胃炎有2种类型，即平坦型和隆起型。前者表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到最大直径数厘米不等；后者可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大直径5～10 mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。因此，在诊断时应予描述，如慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。③特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性，以及其他感染性疾病所致者等。④放大内镜结合染色对内镜下胃炎病理分类有一定帮助。放大内镜结合染色能清楚地显示胃黏膜微小结构，对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内瘤变和肠化具有参考价值。目前亚甲基蓝染色结合放大内镜对肠化生和上皮内瘤变仍保持了较高的准确率。苏木精、靛胭脂、醋酸染色对上皮内瘤变也有诊断作用。⑤电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性胃炎诊断和鉴别诊断有一定价值。⑥建议规范慢性胃炎的内镜检查报告，描述内容除了包括胃黏膜病变部位和特征外，建议最好包括病变性质、胃镜活检部位和活检块数、快速尿素酶检查H.pylori结果等。⑦活检病理组织学对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。建议有条件的单位根据新悉尼系统的要求取5块标本即在胃窦和胃体各取2块，胃角取1块，有利于我国慢性胃炎病理资料库的建立；仅用于临床诊断的可以取2～3块标本。(https://www.daowen.com)
2.2.1.3 病理诊断 ①要重视贲门炎诊断，必要时增加贲门部黏膜活检。贲门炎是慢性胃炎中未受到重视的一种类型，和GERD、Barrett食管等存在一定关系，值得今后加强研究。反流性食管炎如疑合并贲门炎时，宜取活检。②标本要足够大，达到黏膜肌层。不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。③组织学分级标准：有5种组织学变化要分级（H.pylori、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化生），分成无、轻度、中度和重度4级（0、+、++、+++）。分级方法用下述标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用，病理检查要报告每块活检标本的组织学变化。H.pylori：观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。无：特殊染色片上未见H.pylori；轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数H.pylori；中度：H.pylori分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：H.pylori成堆存在，基本分布于标本全长。肠上皮化生黏膜表面通常无H.pylori定植，宜在非肠上皮化生处寻找。对炎性病变明显而H-E染色切片未发现H.pylori者，要行特殊染色仔细寻找，推荐用较简便的吉姆萨染色，也可按各病理室惯用的染色方法，有条件的单位可行免疫组织化学检测。活动性：慢性炎性反应背景上有中性粒细胞浸润。轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润。中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内。重度：中性粒细胞较密集，除中度所见外还可见小凹脓肿。慢性炎性反应：根据黏膜层慢性炎细胞的密集程度和浸润深度分级，前者更重要。正常：单个核细胞每个高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常。轻度：慢性炎细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。中度：慢性炎细胞较密集，不超过黏膜层的2/3。重度：慢性炎细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。萎缩：萎缩是指胃固有腺的减少，分为2种情况。①化生性萎缩，胃固有腺被肠化生或假幽门腺化生的腺体替代。②非化生性萎缩，胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3。中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3～2/3之间。重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化生不算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，要观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如溃疡边缘取的活检，不一定就是萎缩性胃炎。标本过浅未达黏膜肌层者，可以参考黏膜层腺体大小、密度和间质反应情况推断是否萎缩，同时加上评注取材过浅的注释，提醒临床只供参考。③肠化生：肠化生区占腺体和表面上皮总面积1/3以下为轻度，1/3～2/3为中度，2/3以上为重度。ABPAS染色对不明显肠化生的诊断很有帮助。用AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化生亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。其他组织学特征：出现不需要分级的组织学变化时需注明。分为非特异性和特异性两类，前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位，胃角部活检见到黏液分泌腺的不能诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。④慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有病因可循的要报告病因。胃窦和胃体炎性程度相差2级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。病理检查要报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式的慢性胃炎病理报告。⑤慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后做出萎缩范围和程度的判断。⑥肠化生范围和肠化生亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化生亚型。⑦异型增生（上皮内瘤变）是最重要的胃癌癌前病变。有异型增生（上皮内瘤变）的要注明，分为轻度、中度和重度异型增生（或低级别和高级别上皮内瘤变）。异型增生和上皮内瘤变是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。
2.2.1.4 幽门螺杆菌检测 H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因，应作为慢性胃炎病因诊断的常规检测。H.pylori感染的检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性方法需要通过胃镜检查获得胃黏膜标本的相关检查，主要包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如 HE染色、Warthin-Starry银染、改良吉姆萨染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组织化学染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。非侵入性H.pylori检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。尿素呼气试验包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，是临床最常用的非侵入性试验，具有H.pylori检测准确性相对较高、操作方便和不受H.pylori在胃内灶性分布影响等优点。
2.2.1.5 血清学检查 血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）I、Ⅱ以及促胃液素-17的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和程度。血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PG Ⅱ比值联合抗H.pylori抗体检测有助于风险分层管理。PG测定有助于判断萎缩的范围，胃体萎缩者PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清促胃液素-17水平升高；胃窦萎缩者，血清促胃液素-17水平降低，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值正常；全胃萎缩者则两者均降低。通常使用PGⅠ水平≤70g/L且PGⅠ/Ⅱ比值≤3.0作为萎缩性胃炎的诊断临界值，并以此作为胃癌高危人群筛查的标准在欧洲和日本广泛用于胃癌风险的筛查；国内胃癌高发区筛查常采用PGⅠ水平≤70 g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0的标准，目前尚缺乏大样本的随访数据加以佐证。怀疑自身免疫所致慢性萎缩性胃炎者可检测血清胃泌素、维生素B12，以及壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA）等。