2.3　不明原因消化道出血的诊断

对于胃镜和结肠镜检查未能发现出血部位和病因的、持续或反复的消化道出血，应高度考虑不明原因消化道出血（obscure Gastrointe-stinal bleeding，OGIB）的可能性大。

2.3.1　临床表现

OGIB的临床和体征缺乏特异性。患者多以便血就诊，常间歇性出现并多有自限性，少数出现严重，呈鲜红色便。部分患者以贫血、反复粪便隐血试验阳性而就诊。

2.3.2　出血病因和部位诊断(https://www.daowen.com)

（1）病史与体检：对OGIB患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。如患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年人如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险高。（2）OGIB的病因：按照出血部位可分为小肠源性（10%～25%）和结肠源性（50%～75%）。小肠源性出血最常见的原因有：Meckel憩室或其他憩室、血管性病变、溃疡性病变、小肠肿瘤。结肠源性出血最常见原因：动-静脉畸形、血管发育异常、憩室、良恶性肿瘤、炎症性肠病、痔、肛裂等。OGIB的少见原因包括：直肠孤立溃疡综合征、门静脉高压并发结肠静脉曲张、肠系膜缺血、肠-血管瘘、子宫内膜异位、放射性肠炎、肠套叠、凝血机制异常、阿司匹林或NSAIDs导致的病变、感染性结肠炎或小肠炎、肠源性致病性大肠杆菌、阿米巴肠炎等。（3）内镜检查：胃镜检查可排除UGIB。结肠镜检查可查明回肠末端、结直肠是否存在糜烂、溃疡、肿物、血管异常等病变。必要时可重复检查以发现内镜检查遗漏的有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等。（4）胶囊内镜检查：由于胶囊内镜无创，患者依从性好，目前已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。胶囊内镜对OGIB的诊断率约为62%，重复检查能提高诊断率，对持续性出血和显出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。需要注意的是，胶囊内镜有可能遗留小肠病变，不能活组织检查及治疗操作，不适合肠蠕动障碍的患者。（5）小肠镜检查：对十二指肠降段以下至空肠上段的病变有诊断价值。小肠镜有双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋式小肠镜（SE）、推进式小肠镜和探条式小肠镜等。小肠镜与胶囊内镜检查在OGIB诊断中有互补作用，当胶囊内镜发现可疑病灶或有胶囊内镜检查禁忌证时可行小肠检查已明确诊断或进行活检和治疗。（6）血管造影：血管造影对小肠血管性病变的诊断价值，能清楚地显示血管畸形、动脉瘤及其供血动脉的来源和部位。适用于活动性出血（出血速率≥0.5 ml/min）患者，对OGIB的诊断率约为40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。（7）核素扫描：核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5 ml/min）有诊断价值。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。（8）其他影像学检查：小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高，且假阳性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂，对小肠进行摄片和透视的方法。其对OGIB的诊断率为10%～21%，优于全小肠钡剂造影。如上述特殊检查仍未能明确诊断且出血不止者，病情紧急时可考虑行剖腹探查，术中内镜检查，明确出血部位。（9）外科手术和术中内镜检查：外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率为70%～100%。对各种不明原因消化道出血检查技术的比较，见表12-2。

表12-2　各种不明原因消化道出血检查技术的比较

注　CT为计算机断层扫描，MRI为磁共振成像。