2.1 上消化道出血的诊断
若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.1.1 临床表现
急性UGIB的临床表现取决于出血部位、性质、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。少量出血则表现为粪便潜血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。十二指肠出血量较多时，部分血反流至胃内，亦可引起呕血。
2.1.2 出血病因和部位诊断
（1）病史与体检：消化性溃疡病患者80%～90%都有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史，并在饮食不当、精神疲劳、使用一些药物如非甾体类抗炎药（NSAID）等诱因下并发出血，出血后疼痛可减轻，急诊或早期胃镜检查可发现溃疡病灶。有服用NSAID或肾上腺皮质激素类药物史或处于应激状态（如严重创伤、烧伤、手术、败血症等）者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。45岁以上慢性持续性粪便潜血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能。（2）内镜检查：胃镜检查是UGIB定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80%～94%，可解决90%以上UGIB的病因诊断。一般主张在出血后24 h内进行急诊胃镜检查。急诊胃镜检查应先迅速纠正循环衰竭（如心率＞120次/min，收缩压＜90 mmHg、Hb＜50 g/L）后再行胃镜检查。危重患者胃镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血RBC计数、Hb浓度、血细胞比容等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志等检查。
2.1.3 出血严重程度的判断(https://www.daowen.com)
临床上对出血量的精确估计比较困难，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出。每日出血量＞5～10 ml时，粪潜血试验可呈阳性反应；每日出血量达50～100 ml以上，可出现黑便。胃内积血量250～300 ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400 ml时，一般无全身临床症状；出血量超过500 ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压过低等表现。对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1 000 ml以上或血容量减少20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪潜血试验阳性）。持续性的出血指在24 h之内2次胃镜所见均为活动性出血。对于胃肠道出血病情严重程度分级，主要根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一，见表12-1。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈度、神志和尿量等情况判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
表12-1 上消化道出血病情严重程度分级
注：休克指数=心率/收缩压（SBP）
2.1.4 活动性出血的判断
对于胃肠道出血患者，应严密观察，临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪便呈暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降。③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血液。