3.7　消化性溃疡出血的治疗

临床上怀疑消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能在24 h内做急诊行胃镜检查，有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。国际共识意见指出，内镜检查前，可予PPI治疗，以降低出血病灶的Forrest分级、减少需要内镜干预的比例。内镜检查如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险。凡基底有血凝块、血管显露者易再出血，内镜检查时对出血病变应做改良的Forrest分级，见表15-4。研究认为，Forrest标准对溃疡出血患者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极其重要意义。（1）抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。如埃索美拉唑40 mg静脉输注，2次/d，出血量大时，可埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）72 h，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用3～5 d，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。（2）内镜下止血：对于不同分级的病灶，国际指南指出：①低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应ForrestⅡc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；②溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级），须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗；③对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；④高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应ForrestⅠa 、Ⅰb、Ⅱa 级）建议行内镜止血。我国最新指南推荐对Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变行胃镜下止血治疗。内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用内镜下止血方法。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。物局部注射可选用1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。（3）止血药物：消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂去甲肾上腺素溶液8 mg加入生理盐水或冰盐水100～200 ml中分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血，此法不主张在老人使用。由于胃内出血和PPI的使用，可使急性期患者H.pylori组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测，而根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。

表15-4　Forrest分级及对应的再出血率概率（%）(https://www.daowen.com)