3.5　内镜下治疗

（1）治疗原则：早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存均可超过90%。因此，国际多项指南和国内共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法。（2）内镜下切除术：早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证如下。绝对适应证：①病灶最大径≤2 cm，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；②胃黏膜HGIN。相对适应证：①病灶最大径＞2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；②病灶最大径≤3 cm，有溃疡的分化型黏膜内癌；③病灶最大径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；④病灶最大径≤3 cm，无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；⑤除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术者可视为ESD的相对适应证。国内目前较为公认的内镜切除禁忌证：①明确淋巴结转移的早期胃癌；②癌症侵犯固有肌层；③患者存在凝血功能障碍。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射0.9%NaCl溶液后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。（3）早期胃癌的术前评估：术前应综合应用超声内镜、化学和电子染色内镜、CT等检查充分了解肿瘤大小、形态，准确判断肿瘤浸润深度、范围及淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成败的关键。对肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对肿瘤深度的判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，标准的评估仍依靠术后标本的病理诊断，对早期胃癌术前是否存在淋巴结转移的评估国内推荐使用超声内镜或CT。（4）操作步骤：EMR大致可归纳为两种基本类型：非吸引法，代表有黏膜下注射-切除法（息肉切除法）、黏膜下注射-抬举-切除法、黏膜下注射-预切-切除法等；吸引法，代表有透明帽法和套扎器法。ESD操作大致分为5步：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整的切除病灶；⑤创面处理，包括创面血管处理与边缘检查。(https://www.daowen.com)