3.3　抗感染治疗

（1）抗感染药物应用原则：急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；④中、重度的旅行者腹泻患者。可先根据患者病情及当地药物敏感情况经验性地选用抗感染药物。研究表明，有适应证的重度细菌感染性腹泻患者，在培养结果和药物敏感试验结果明确之前采取经验性抗菌治疗，可缩短1～2 d的病程。（2）抗菌药物的选择：应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。若暂无培养和药物敏感试验结果，则应根据流行病学史和临床表现，经验性地推断可能的感染菌，同时参照所在区域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物。对有适应证的社区获得性细菌感染性腹泻病，经验性抗菌治疗可以缩短1～2 d的病程。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲恶唑为次选。具体方案为诺氟沙星400 mg，2次/d口服；或左氧氟沙星500 mg，1次/d口服，疗程3～5 d；复方磺胺甲恶唑的用法为甲氧苄啶160 mg，磺胺甲基异恶唑800 mg，每日分2次口服。细菌对喹诺酮类耐药情况越来越严重，对于严重感染者，以及免疫功能低下者的腹泻，在获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者，仍可以考虑使用红霉素或阿奇霉素。阿奇霉素的推荐剂量为250 mg或500 mg，1次/d，连续3～5 d。如用药48 h后病情未见好转，则考虑更换利福昔明，该药系利福霉素衍生物，对革兰阳性需氧菌中的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪链球菌，对革兰阴性需氧菌中的沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属、小肠结肠炎耶尔森菌等有良好抗菌活性；对变形杆菌属、艰难梭菌、革兰阴性厌氧菌中的拟杆菌属，均有较高抗菌活性。该药口服不被吸收，在肠道内保持极高浓度，不良反应较少，对细菌性腹泻的抗感染治疗有较强适应证，但不可用于对利福霉素类药物过敏者。（3）艰难梭菌感染（CDI）的治疗：首先应停止正在使用中的抗菌药物，但对于不能停用抗菌药物治疗的患者，最好能改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素等。甲硝唑是轻中型CDI治疗的首选药物，用法为500 mg，3次/d口服，疗程10～14 d。对于重型CDI，或甲硝唑治疗5～7 d失败的患者应改为万古霉素治疗，用法为万古霉素125 mg，4次/d口服；合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症患者，建议增加万古霉素剂量，并联合甲硝唑，用法为万古霉素500 mg，4次/d口服；或500 mg，溶于100 ml的0.9%氯化钠溶液中，保留灌肠，每6 h一次，联合静脉使用甲硝唑，用法为500 mg，静脉滴注，每8 h一次。（4）病毒性腹泻的病原学治疗：病毒性腹泻为自限性疾病，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用。用法为硝唑尼特500 mg，2次/d，连服3 d。（5）急性寄生虫感染性腹泻的治疗：①贾第虫病，可使用替硝唑，2.0 g／次，1次/d口服，或甲硝唑，200 mg/次，3次/d，疗程5 d。②急性溶组织内阿米巴肠病，原则上采用组织内杀阿米巴药物，甲硝唑400～600 mg，3次/d口服，共10 d，或替硝唑2.0 g，1次/d，共3 d；随后加用腔内杀虫剂巴龙霉素25～35 mg/（kg·d），3次/d，共7 d；或二氯尼特500 mg，3次/d 口服，10 d为一个疗程，以清除肠内包囊。疗程结束后粪便检查随访，每月1次，连续3次，以确定是否清除病原体，必要时可予复治。③隐孢子虫病：螺旋霉素1.0g，3次/d口服。(https://www.daowen.com)