2　诊断标准

判断有无肠梗阻：详细采集病史（既往有腹部手术史），有典型临床表现（腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便）和腹部可见膨胀、肠型、肠蠕动波、肠鸣音亢进或气过水音，且立位腹部X线片和（或）腹部CT检查可见肠管扩张伴多发气液平面。

明确肠梗阻的性质 （1）机械性肠梗阻与动力性肠梗阻：机械性肠梗阻是常见的肠梗阻类型，是指各种原因引起小肠狭窄、阻塞，肠内容物通过发生障碍，具有典型的腹痛、呕吐、肠鸣音亢进、腹胀等临床症状，与非机械性肠梗阻（包括动力性肠梗阻及血运性肠梗阻）中动力性肠梗阻（包括麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻）有明显的区别，后者是腹部持续腹胀，但无腹痛，肠鸣音微弱或消失，且多是与腹腔感染、外伤、腹膜后感染、血肿、腹部手术等有关。虽然，机械性肠梗阻的晚期因腹腔炎症而出现动力性肠梗阻相似的症状，但在发作的早期，其临床症状较为明显。腹部X线平片对鉴别这两种肠梗阻甚有价值，动力性肠梗阻出现全腹小肠与结肠均有明显充气（见表28-1）。（2）单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻：单纯性肠梗阻只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻有血运障碍，可发生肠坏死、穿孔与腹膜炎，应及早确诊、手术，解除血运障碍，防止肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻发病急骤且迅速加重，早期腹痛剧烈，呕吐频繁发作，可有血液呕吐物，腹部有腹膜炎的体征，可有局部隆起或可触及孤立胀大的肠襻。腹腔穿刺可以有血性液体。腹部X线平片可显示有孤立扩张的肠襻（见表28-2）。

表28-1　机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的鉴别

表28-2　单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别(https://www.daowen.com)

确定梗阻部位和程度 （1）小肠梗阻与结直肠梗阻：临床上常见的是小肠梗阻，主要表现为腹痛、呕吐及脱水导致的低血容量。结直肠梗阻以腹胀、肛门停止排便为主要症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显（见表28-3）。（2）完全性与不完全性肠梗阻：完全性肠梗阻多为急性梗阻，不完全性多为慢性梗阻。（3）根据梗阻的部位可分为高位小肠梗阻（指十二指肠及空肠上段的梗阻），低位小肠梗阻（指回肠末端梗阻）和结直肠梗阻。（4）闭襻性肠梗阻：是一种特殊类型的肠梗阻，它是指肠管两端受压、扭曲，中央肠管扩张，形成闭襻，称闭襻性肠梗阻，虽属完全性肠梗阻，局部肠襻呈高度膨胀，局部血液循环发生障碍，容易发生肠壁坏死、穿孔。如肠梗阻、内疝、结肠梗阻（病变与回盲瓣之间形成一个闭襻）等。值得注意的是肠梗阻的病情变化迅猛，其类型可以转化，大约30%单纯机械性肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻，不完全性肠梗阻可发展为完全性。

肠梗阻的病因诊断 肠梗阻可以有不同的类型，也有不同的病因，在治疗之前，应先明确肠梗阻类型、部位与病因，以便确定治疗策略与方法。病因的诊断可根据以下方面进行判断。（1）问病查体：详细的病史可有助于病因诊断。心血管疾病如心房颤、瓣膜置换后应考虑肠系膜血管栓塞。有动脉硬化，口服避孕药者应想到缺血性结肠炎。以往有腹部手术、创伤、感染、结核病者，应考虑到肠粘连或结核性腹膜炎引起肠结核。慢性腹痛伴有发热并突发肠梗阻应考虑肠道慢性炎症性疾病。假性肠梗阻发作时症状与机械性肠梗阻类似，缓解期可无症状或仅有轻微腹胀。饱餐后运动或体力劳动出现梗阻应考虑肠扭转可能。研究显示，急性腹痛临床症状与肠梗阻诊断间的敏感性和特异性分别为75%～99%。腹部检查有腹膜炎刺激症状者应考虑为腹腔内炎症或绞窄性肠梗阻。腹部有手术或外伤瘢痕应考虑腹腔内有粘连性肠梗阻。腹部触及包块，在中老年人应考虑是否有肿瘤、肠套叠。在幼儿右侧腹部有包块应考虑是否有肠套叠。直肠指检触及肠腔内肿块是否有粪便，直肠膀胱凹有无肿块，指套上是否有无血迹。（2）年龄方面：如新生儿应考虑肠道先天性畸形，2岁以下的幼儿则以肠套叠的可能性最大，儿童肠梗阻有可能肠蛔虫团堵塞所致。青少年患者常见原因是肠粘连、嵌顿疝而老年人患者近期有大便习惯改变，应考虑结肠肿瘤、乙状结肠扭转或粪块堵塞的可能。（3）影像学检查：腹部平片除了能诊断是结肠、小肠，完全与不完全梗阻外，有时也能提示病因。腹部超声检查简便，但因肠襻胀气，影响诊断的效果。CT扫描诊断的准确性虽优于B超，但仅能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液。

表28-3　小肠梗阻与结直肠梗阻的鉴别