3.4　活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。开始治疗前要认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中应根据对治疗的反应和对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。（1）轻度CD的治疗：主要治疗原则是控制或减轻症状，尽量减少治疗药物对患者的损伤。①病变局限在结肠型、回肠型和回结肠型时，应用美沙拉秦；②病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠时，应首选布地奈德9 mg/d；③对上述治疗无效的轻度活动期CD患者视为中度活动期CD，按中度活动期CD处理。（2）中度CD的治疗：①病变局限在回盲部时，首选布地奈德，但疗效不如全身作用激素；②对激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤（MTX）；③对于激素和免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或激素抵抗或不能耐受上述药物治疗患者，可考虑TNF-a单克隆抗体治疗；④对于结肠远端病变者，必要时可考虑美沙拉秦局部治疗；⑤如合并感染时，应用环丙沙星和甲硝唑。（3）重度CD的治疗：重度患者病情严重，并发症多，手术率和病死率高，应及早采取积极有效的措施处理。确定是否存在并发症，包括局部并发症如脓肿或肠梗阻，或全身并发症如机会性感染。强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。①全身作用激素；口服或静脉给药，剂量为相当于泼尼松0.75～1 mg/（kg·d）；②IFX：对于抗TNF-a单克隆抗体，视情况可在激素治疗无效时应用，亦可一开始就应用；③手术治疗：激素或传统治疗无效者可考虑手术治疗；手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合，共同商讨；④综合治疗：合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和（或）甲硝唑。视病情予输液、输血和输白蛋白。视营养状况和进食情况予肠外或肠内营养支持。（4）特殊部位CD的治疗：①病情难以控制，一般是指患者在短时间内出现复发而需要重复激素治疗或发生激素赖，或在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前，较为认同的预测“病情难以控制”高危因素包括合并肛周病变、广泛性小肠病变（累计长席＞100 cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗；从以往治疗经验来看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年复发≥2次）的患者亦宜考虑给予更积极的治疗。②早期积极治疗：指不必经过“升阶治疗”阶段，活动期诱导缓解治疗初始就予更强的药物。主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤），或直接予抗TNF-α单克隆抗体（单独应用或与硫唑嘌呤联用）。(https://www.daowen.com)