3.1　内镜治疗

目前内镜息肉切除方法主要包括钳夹活检术（冷/热）、圈套器切除术（冷/热）、电圈套切除术、金属夹结扎术、尼龙圈套扎术、氩离子凝固术（APC）、微波凝除法、热电击治疗法、EMR以及ESD等。

3.1.1　微小息肉和小息肉

常规结肠镜检查中发现的息肉多数（超过80%～90%）为微小息肉（直径＜5 mm）或小息肉（直径≤6～9 mm。目前关于此类息肉的内镜下切除方法的选择尚存在争议。（1）对于微小无蒂息肉（直径＜5 mm），采用冷钳夹活检术切除，具有快速、简单、易操作、费用低的优点，但不完整切除率较高，并且增加息肉的复发率和间隔癌发生率。（2）对于隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型病变（直径4～10 mm），采用冷圈套切除术。内窥镜医生用圈套器套住隆起的息肉，慢慢收紧圈套器，切除基底部周围1～2 mm的正常组织，待圈套器完全关闭予以切除。切除病变需送病理，进行组织学评估。冷圈套切除术具有安全、有效、操作时间短等优点，但圈套切除费用高且息肉回收率低。对于蒂息肉可能更适用于电凝全套切除术。（3）对于细小或扁平的息肉，多采用氩离子凝固术（APC）。APC的原理是利用特定装置将氩气离子化，氩离子可导电，使能量经探头流向组织表面，进而凝固灼除息肉。目前，APC在内镜治疗消化道息肉的止血和灼烧病变中发挥着重要作用。APC治疗结直肠病变具有高效、快速、创伤小且患者耐受性好；还具有操作视野大、可连续凝固创面；此外，因探头无需接触组织，降低了与组织粘连或发生出血的风险等优点。但难以获取病理标本，无法明确病变的浸润深度以及切缘状态。（4）对于长蒂、亚蒂或者粗蒂（直径≥10 mm），采用金属夹及尼龙绳套扎术，在内镜直视下采用金属夹及尼龙绳套扎术大息肉的蒂部，阻断带蒂息肉供血，然后利用高频电凝切除息肉。应用金属夹可有效降低出血风险，但金属夹存在过早脱落导致迟发性出血的风险，而尼龙绳套扎能降低出血与穿孔风险，二者联用可提高切除成功率。（5）对于无法圈套或广基底的小息肉，应用微波凝除法，原理是通过超高频电磁波，利用生物组织的局部热效应，使组织凝固坏死。具有操作简单、价格低廉等优点，但易出血、穿孔以及无法明确灼伤深度。（6）对于无法圈套切除的广基底小息肉，应用热电极治疗法，主要利用高温热探头的热传导、热辐射以及接触性压迫，使得息肉热凝、烧灼、炭化，甚至汽化，达到切除息肉的目的。(https://www.daowen.com)

3.1.2　大息肉和巨大息

目前对于较大息肉（直径＞20 mm）和巨大息肉（直径＞30 mm），采用内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）已被证实是非手术治疗较大结直肠病变的有效措施，且医疗费用低、并发症少。（1）适应于直径＜20mm的平坦型病变（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）、直径＞10 mm广基病变（Ⅰs）者，可行内镜黏膜切除术（EMR），将病变部位冲洗干净，使其充分暴露，在病变周边进行黏膜下注射生理盐水，使病灶与黏膜下层分离并明显抬举，息肉基底部隆起后应用圈套器套住息肉，圈套器收紧后提起病变并通高频电可一次性完全切除，切除的所有标本均回收送病理检查。如平坦病变＞20 mm和侧向发育型息肉（LST）者，可行内镜下分片黏膜切除术（EPMR）或内镜黏膜下剥离术。（2）目前指南推荐对于直径＞20 mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10 mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者及反复活检不能证实为癌的低位直肠病变，使用ESD。