2.2 中晚期大肠癌
凡中年以上出现不明原因的体重减轻、贫血、大便习惯改变、黏液便、便血、肠梗阻等症状，体检时腹部可触及包块，肛门直肠指诊可扪及肿块者，均应考虑结直肠癌的可能。进展期结直肠癌的诊断主要依赖内镜和组织病理活检（活检时应多点取材，溃疡或糜烂的边缘取材以及配合脱落细胞检查）检查，并进行分型、分级和分期诊断，同时配合染色、放大内镜、超声内镜、影像学、血清肿瘤标志物等选择性检查排除其他疾病。结直肠癌应需与以下疾病进行鉴别：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠息肉、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等。
2.2.1 临床表现
（1）排便习惯与粪便性质改变：为最早出现的症状，常以血便为突出表现。①便血：便血量与性状常与肿瘤部位有关。病变越远离肛门血的颜色越暗，血与粪便相混；病变越接近肛门便血越新鲜，血与粪便分离。直肠癌直肠指诊时指套上可见血性黏液。②黏液脓血便：可伴有里急后重，或排便次数增多，腹泻、腹泻与便秘交替等。③顽固性便秘：顽固性便秘或粪便外形变细。（2）腹痛：呈持续性隐痛，或仅有腹部不适或腹胀感。病变可使胃-结肠反射加强，出现餐后腹痛。定位不确切，中晚期肿瘤疼痛部位相对固定。（3）腹部肿块：位置取决于癌肿部位，结直肠癌腹部肿块以右腹部多见，肿块质硬，呈条索状或结节状，形态不规则。中、晚期肿瘤较为固定。合并感染者可有压痛。（4）肠梗阻：一般为结直肠癌晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，可出现腹胀、腹痛和便秘。完全梗阻时，症状加剧。（5）全身表现：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期肿瘤可出现肝、肺、骨转移症状，继而出现进行性体重下降、恶病质、黄疸和腹水等。癌肿部位不同，临床表现亦有所不同，右侧结肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现；左侧结肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。
2.2.2 实验室检查
（1）粪便隐血试验（FOBT）：方法简单、非侵入性、费用低，可用于大肠癌的筛查。（2）血清标志物的检测：对于大肠癌的诊断、疗效评价、随访监测具有重要意义。大肠癌患者在诊断、治疗前、疗效评价及随访时必须检测血清癌胚抗原（CEA）、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
2.2.3 内镜检查
肠镜检查能清晰地直接观察肠壁、肠腔的改变，并确定癌肿、炎症等病变部位、大小及局部浸润范围等，同时取活检，以明确诊断。根据内镜下大体形态，可将进展期结直肠癌可分为3型：（1）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，呈半球状、结节状、息肉状或菜花样隆起，且质地较软；并且瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死；此型好发于结肠任何部位，但多发于右半结肠和直肠壶腹部，特别是盲肠；多数细胞分化程度较高，浸润性小，生长也较缓慢。（2）溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外浸润，早期即可出现溃疡，溃疡边缘隆起，溃疡底可深达肌层，穿透肠壁侵入临近器官和组织；好发于直肠与远段结肠；此型的细胞分化程度低，较早发生转移。（3）浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，伴有纤维组织异常增生，肠壁增厚，形成环形狭窄，易引起肠梗阻；此型的细胞分化程度较低，恶性程度高，并且转移发生的也较早；好发于直肠、乙状结肠及降结肠。所有疑似大肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：①一般状况不佳，难以耐受。②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻。③肛周或严重肠道感染、放射性肠炎。内镜检查之前，必须做好肠道准备，服用泻剂，如患者有肠梗阻表现，可禁食禁水数日后行清洁灌肠。内镜检查报告必须包括进境深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围等，同时对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
2.2.4 影像学检查(https://www.daowen.com)
（1）X线检查：腹部立位X线片有助于肠梗阻的诊断。推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。气钡双重造影，可显示病变部位、范围，显示钡剂充盈缺损、肠腔狭窄、膜皱破坏等征象。（2）CT、MRI检查：可了解肿瘤对肠壁和肠管外的浸润程度、有无淋巴结及其他脏器的转移，有助于临床分期以制订治疗方案。推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：①结肠癌TNM分期诊断。②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移。③判断结肠癌原发病灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果。④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。⑤有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。CT评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2W1扫描；推荐行DW1扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者；对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。（3）PET-CT：对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可使用PET-CT辅助检查，但不推荐常规使用。（4）超声检查：普通超声检查可帮助了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性、经直肠腔内超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
2.2.5 病理组织学检查
（1）进展期结直肠癌的大体类型：①隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。②溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。（2）组织学类型：根据组织学特点，结直肠癌的组织学类型分为8个类型：①腺癌，普通型。②腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌。③腺鳞癌。④鳞癌。⑤梭形细胞癌/肉瘤样癌。⑥未分化癌。⑦其他特殊类型。⑧癌，不能确定类型。（3）组织学分级：根据组织形态学和分子学特征，结直肠癌的组织学分级分为3个级别（见表51-3）。（4）病理学分期：推荐美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第八版），见表51-4。解剖分期和预后组别（见表51-5）。
表51-3 结直肠癌组织学分级标准（依据WHO 2010版）
注 此分级标准针对结直肠腺癌腺癌；a：未分化癌（4级）这一类别指无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化。
表51-4 AJCC）/ UICC结直肠癌TNM分期（依据2017年第八版）
