3.4　特殊人群抗病毒治疗方案

（1）无应答及应答不佳患者：经过规范的普通IFNa或Peg IFNa治疗无应答的患者，应选用NAs重新治疗。在依从性良好的情况下，使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无答应或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需要调整治疗方案目前仍未阐明。（2）应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者：慢性HBV感染患者在接受肿瘤化学治疗和免疫抑制剂治疗的过程中，20%～50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素，预防性病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动，并建议选用强效耐药的ETV或TDF治疗。对于所有因其他疾病而接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBe和HBV-DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前1周开始应用抗病毒治疗。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。在化学治疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续NAs治疗至少6个月；若应用B细胞单克隆抗体者，停止化学治疗后继续NAs治疗至少12个月。NAs停用后出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。（3）HBV和HIV合并感染患者的治疗：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+ T淋巴细胞≤500/μl时，无论CHB处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（ART），优先选用含有TDF和LAM，或TDF加恩曲他滨（FTC）的方案。（4）乙型肝炎导致肝衰竭和HCC患者：对HBsAg阳性或HBV-DNA阳性的急性、亚急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择ETV或TDF。对于HBV相关的HCC患者，外科手术切除、肝动脉化学治疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃，因此，对HBV- DNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先推荐选ETV或TDF治疗。（5）肝移植患者：对于移植前患者HBV-DNA不可测到的HBV再感染低风险患者，可在移植前予ETV或TDF治疗，术后无需使用HBIG。对于移植肝HBV再感染高风险患者，肝移植后主要以抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG，其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。（6）妊娠相关情况处理：对于妊娠期间CHB患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFNa治疗，建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物（LdT或TDF）或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和TDV，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBV-DNA＞2×106IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM。（7）儿童患者：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。2～11岁可选用IFNa或ETV治疗，12～17岁可选用IFNa、ETV或TDF治疗。（8）肾功能损害患者：应用NAa治疗HBV相关肾小球肾炎，推荐使用强效、低耐药的药物。对于已经存在肾脏疾患及其高位风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用LdT或ETV治疗。(https://www.daowen.com)