3.2 并发症的治疗
3.2.1 食管胃静脉曲张及破裂出血
预防食管胃静脉曲张及破裂出血（EVB）的关键是降低门静脉压力。初次诊断肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张（GOV）及其严重程度。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年胃镜复查1次。有轻度静脉曲张患者每年胃镜检查1次；失代偿期肝硬化患者0.5～1年胃镜检查1次；对于中重度静脉曲张但从未出血的患者，非选择性β受体阻滞剂通过收缩内脏血管减少门静脉流入量来降低门静脉压力，研究显示此类药物可以有效预防第一次曲张静脉破裂出血（一级预防）的出现。但若出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂，加做胃镜下套扎（EVL）治疗。普萘洛尔起始剂量10 mg，2次/d；纳多洛尔起始剂量20 mg，1次/d，逐渐加量至心率不低于50～55次/min。但对于无静脉曲张的患者，非选择性β受体阻滞剂不仅不能降低出血的风险，而且还会增加副作用。EVL治疗对预防曲张静脉首次出血同非选择性β受体阻滞剂一样有效，但EVL只是对血管局部治疗，并不能有效地降低门静脉压，而且会在EVL处引起溃疡出血，所以可以在患者不能耐受β受体阻滞剂或有使用β受体阻滞剂绝对禁忌证的时候，合理加用EVL。在肝硬化失代偿期，以上预防性治疗越早进行，对曲张静脉的增粗和出血的预防效果越好。一旦出现肝硬化急性GOV破裂出血，应尽早恢复血容量，但是不能过度输血或输液，以避免继续或再次出血，血红蛋白需维持在70～80 g/L。控制活动性出血最有效的治疗是血管收缩药物联合胃镜下止血治疗。相对安全的血管收缩剂有特利加压素、生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽。特利加压素推荐的起始剂量为每4 h 2 mg，出血停止后可改为每次1 mg，1次/12 h，一般持续用5 d。生长抑素使用方法是首剂量250 μg静脉推注后，250 μg持续静脉滴注。奥曲肽和伐普肽用法都是起始静脉推注50 μg，之后50 μg持续静脉滴注。活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，此时预防性使用抗生素不仅可以预防感染，而且还可以减少再出血和死亡的概率。建议应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类或第三代头孢类抗生素5～7 d。急性静脉曲张出血停止后，1年内复发的比率高达60%，因此二级预防即预防再出血非常重要。二级预防的非选择性β受体阻滞剂建议剂量同一级预防。研究显示，此类药物能显著降低静脉曲张出血患者的肝静脉压力梯度（HVPG），可使患者再次出血率最低降至10%左右。此时使用β受体阻滞剂时可加行EVL。为有效预防再次出血，β受体阻滞剂应逐渐加量至最大耐受剂量，而EVL应每2～4周进行1次直至曲张静脉消失。当采用药物和胃镜下治疗后，静脉曲张仍然持续或反复出血，建议行外科门-体分流术或加入治疗的经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS），两种方法都能在短期内明显降低门静脉压力。无盖膜的TIPS支架经常出现术后分流道狭窄或闭塞，而且术后肝性脑病发生率较高。
3.2.2 腹水
治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。肝硬化腹水治疗流程包括3级治疗方案：（1）一线治疗包括病因治疗，合理限制钠盐（2 g/d）及应用利尿剂（螺内酯100 mg，1次/d，或者联合应用呋塞米40 mg/d），限制液体摄入只适用于稀释性低钠血症的患者，避免应用肾毒性药物。（2）二线治疗包括合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；大量放腹水联合白蛋白输注治疗，每次抽出1L的腹水，应输注6～8 g白蛋白，尤其当单次抽腹水超过5 L时；对难治性腹水患者经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）；停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。（3）三线治疗包括肝移植（对于Child-Pugh C级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑），腹水浓缩回输或肾脏替代治疗，腹腔a-引流泵或腹腔静脉Denver分流。
3.2.3 肝肾综合征(https://www.daowen.com)
HRS是肝脏疾病终末期以血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。对1型或2型HRS可应用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（20～40 g/d）输注疗法，治疗3d血肌酐未降低至25%，可逐步增加至最大剂量（每4 h2 mg）。有效，疗程7～14 d；无效，停用特利加压素，复发重复应用。肝硬化顽固型腹水并发低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂。血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗。对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIRS治疗。不推荐1型HRS行TIRS治疗。1型或2型HRS的均应优先纳入肝移植计划。
3.2.4 自发性细菌性腹膜炎
（1）抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、肾毒性小的广谱抗生素，以静脉输注第三代头孢菌素类（如头孢噻肟2 g/12 h，头孢曲松钠1～2 g/24 h）为首选，可联合阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类药物。治疗应立足于早期临床诊断、早期经验性抗感染治疗，一旦诊断明确，甚至在腹水细菌培养结果出来之前即可开始足量、足疗程的抗菌治疗，疗程不能＜5 d。由于氨基苷类抗生素在肝硬化患者中增加肾功能损害，所以使用抗生素时避免使用此类药物。以内用药2 d后复查腹水常规，如中性粒细胞减少25%以上可认为抗生素治疗有效。如抗生素治疗无效时需要进一步寻找腹膜炎原因以排除继发性感染。（2）白蛋白辅助治疗：对于SBP相关的肾功能异常，尤其可发生HRS的高危患者，如发现BUN＞10.8 mmol/L、SCr＞88.4 μmol/L或TBil＞68 μmol/L，静脉输注白蛋白可以降低HRS的发生率及提高生存率。推荐白蛋白1.5 g/kg，第3天1.0 g/kg，但每天的剂量不能超过100 g。抗菌药物联合白蛋白延迟肝硬化SBP患者急性肾损伤的发生，对预后没有影响。（3）SBP的预防：氟喹诺酮类药物口服或静脉用药可以预防SBP的发生。但广泛预防性使用氟喹诺酮类药物会导致患者出现耐药菌株，所以建议只在两类SBP高危人群中长期口服氟喹诺酮类药物：一类患者是曾经发作过SBP；另一类是腹水蛋白低于1 g/L及出现循环功能障碍，即表现为黄疸、低钠血症或肾功能损害。
3.2.5 肝性脑病
治疗HE主要是去除诱因及减少体内氨的产生，诱因因素如高蛋白饮食、消化道出血、便秘、低血容量与缺氧、感染、排钾利尿剂。HE也常发生在TIPS术后，麻醉剂和镇静剂通过抑制大脑功能也诱发HE。HE治疗多采取减少肠道氨的生成与吸收，如限制蛋白质的摄入，灌肠导泻清洁肠道，口服乳果糖酸化肠道以减少氨的形成与吸收，口服肠道不易吸收的抗生素（如利福昔明）。促进体内氨的清除，可静脉滴注鸟氨酸门冬氨酸20～40 g/d。