2　诊断标准

DILI的临床诊断系排除性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生物化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等综合分析，肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。完整的DILI诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。

诊断要点 （1）详细采集用药史：询问病史时要特别关注患者用药的种类、剂量、疗程及药物过敏史等；特别是用药与出现肝损伤的时间关系、停药后及再次用药时间的反应，这对于明确与肝损伤之间的关系至关重要；关注药物既往肝损伤信息，特别是病程长短和生化异常的动态改变。（2）DILI的生物化学诊断标准：采用2011年国际严重不良反应协会（iSAEC）建议的DILI生物化学诊断标准。①ALT≥5×ULN；②ALP≥2×ULN，特别是伴有5′-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；③ALT≥3×ULN且TBil≥2 ULN。（3）排除其他导致肝损伤的病因：DILI临床表型复杂，几乎涵盖目前已知的所有急性、亚急性、慢性肝损伤表型，排除其他肝病对建立DILI诊断有重要意义。为此，需通过细致询问病史、症状、体征和病程特点、病原学检查、生物化学异常模式、影像学乃至病理组织学检查等，与各型病毒性肝炎（特别是散发性戊型肝炎）、NAFLD、酒精性肝病、自身免疫性肝炎（AIH）、PBC、肝豆状核变性、a1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病相鉴别。（4）DILI RUCAM评分标准：RUCAM评分是目前广泛应用于DILI临床诊断的评分系统，中华医学会肝病学会药物性肝病学组制订的DILI诊治指南推荐RUCAM评分用于药物性肝损伤之间因果关系的评价。RUCAM评分将肝损伤与药物的关系分为极可能（＞8分）、很可能（6～8分）、可能（3～5分）、不太可能（1～2分）、可排除（≤0分）。应用RUCAM因果关系评估量表评分≥6分，提示肝损伤或肝病“很可能”是药物引起。肝脏活组织检查（活检）没有特征性改变，如果肝损伤难以用其他已知肝病解释，则需考虑DILI的可能。

DILI的临床分型诊断　根据受损靶细胞的类型将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型以及肝血管损伤型。（1）肝细胞损伤型：丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥3×ULN，且R≥5；（2）胆汁淤积型：碱性磷酸酶（ALP）≥2×ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2＜R＜5［R＝（ALT实测值/ALT ULN））/（ALP实测值/ALP ULN）］。（4）肝血管损伤型的临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/COD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等。

DILI的严重程度分级标准　采用中华医学会肝病学分会药物性肝病学组制订的DILI诊治指南，DILI严重程度分级标准见表56-2。(https://www.daowen.com)

表56-2　DILI的严重程度分级标准

注　DILI，药物性肝损伤；ALF，急性肝衰竭；TBil，总胆红素；INR，国际标准化比值；ULN，正常上限；PTA，凝血酶原活动度。