2.4　组织病理学诊断

NAFLD组织病理学改变包括单纯性脂肪肝（含有大小脂滴的大泡性肝细胞脂肪变，可伴有或不伴有小叶内和汇管区炎症）以及肝细胞脂肪变、炎症和肝细胞损伤为特征的脂肪性肝炎（NASH）。10%～15%的NASH患者可伴有进展性肝纤维化，15%～25%的患者最终可发生肝硬化。在NAFLD患者中有3%～5%可发展为肝硬化。肝细胞癌（HCC）可发生于NASH相关肝硬化或隐匿性肝硬化患者，亦偶见于无肝硬化的NASH患者。（1）肝脂肪变：通常为大泡性脂肪变，即胞浆内仅有一个大的脂肪滴或几个形态清晰的小脂滴将细胞核推挤至细胞边缘。当同时存在胞浆内众多微小脂滴，而细胞核居中的小泡性脂肪变时，称为混合性脂肪变。在单纯性脂肪肝中，除了肝细胞脂肪变，还可见到小叶内灶性炎症反应，以及轻度的汇管区炎症和脂性肉芽肿。肝细胞脂肪变的范围通常通过半定量进行评估。根据肝组织的腺泡将脂肪变的肝细胞进行百分比测算：5%～33%为轻度脂肪变，33%～66%为中度脂肪变，大于66%为重度脂肪变。另外，随着肝纤维化的进展，肝脂肪变程度可逐渐减轻，至肝硬化阶段肝脂肪变可完全消退。（2）脂肪性肝炎：多数肝脏病理学家认为成人NASH的组织病理学诊断标准至少包括肝细胞脂肪变、气球样变，以及小叶内炎症，特别是肝腺泡3区病变。建议根据欧洲脂肪肝协作组提出的SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）以及NASH肝硬化（F4）。（3）肝纤维化：NAFLD的纤维化有其特征性。首先发生于中央静脉附近的肝细胞周围和窦周，病情进一步发展导致门脉纤维化，中央静脉-门管区、门管区-门管区间纤维化间隔（桥）形成，最终形成肝硬化。根据逐渐发展的纤维化进程，将肝纤维化分期（0～4）。0：无纤维化；1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化；1c：仅有门静脉周围纤维化；2：腺泡3区窦周纤维化合并门静脉周围纤维化；3：桥接纤维化；4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH相关肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐匿性肝硬化。(https://www.daowen.com)