2.2　肝外胆管结石

肝外胆管结石包括胆总管结石和壶腹部结石。原发性胆总管结石（CBDS）可在肝内、肝外胆管内形成，这在亚洲人群中最普遍，并引起复发性化脓性胆管炎。继发性CBDS起源于胆囊，并通过胆囊管进入胆管，欧洲患者占大多数。（1）临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的严重程度取决于胆道梗阻的程度和有无胆道感染。胆总管结石常由胆囊结石进入胆总管所致，15%～20%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，约95%的胆总管结石患者同时合并胆囊结石。在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状，被称为无症状胆总管结石；典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，有时可见Murphy征（+）。（2）实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝生化指标可见异常，如TBil、ALP、GGT、ALT或AST可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。（3）影像学检查：①腹部超声检查：对于诊断胆总管结石的价值有限，检出率仅为25%～40%，绝大多数情况下，只能看到间接征象，如扩张的胆管合并胆囊结石。②CT检查：CT诊断胆管结石的特异性为84%～100%，敏感性65%～93%；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。③MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；磁共振胰胆管成像（MRCP）为非侵入性检查，能清晰显示胆囊壁、胆总管、肝内胆管的形态和结石的位置和大小，在单纯诊断方面具有和ERCP同样的敏感性和特异性，对≥3 mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。④超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性和特异性分别为84%～100%和96%～100%，腹部超声阴性的胆总管末端结石可以选用 EUS诊断，结石准确率高，尤其在诊断胆管微结石方面，阳性率高于CT、MRCP。⑤ERCP。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断胆总管结石的“金标准”，有资料显示其对于胆总管结石诊断胆管结石敏感性为79%～100%，特异性为87%～100%。由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。(https://www.daowen.com)