2.3　肝内胆管结石

（1）临床表现：肝内胆管结石的基本临床表现可分为3大类型。①静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。②梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。③胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。（2）实验室检查：无症状的早期病变者实验室检查可能正常。合并胆管炎时外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均不同程度升高。（3）影像学检查：①腹部超声检查：简便实用，对于肝胆管结石病的筛查具有重要意义，可作为首诊方法，但该方法对操作人员技术依赖性较大，对于整个肝内外胆道系统的评估也存在较大局限性。②CT检查：多排螺旋CT增强扫描检查可明确肝实质改变以及肝内外胆道及结石的整体情况，且可初步明确是否合并胆管癌，在肝胆管结石病的术前评估中发挥极其重要的作用。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制订提供可靠的依据。但CT检查对于定位胆管狭窄部位以及对于一些与肝实质相似的小结石的评估仍有一定困难。③MRI/MRCP检查：可以通过图像重建获得高质量的肝内外胆管树的整体表现，对于明确胆管狭窄部分具有重要意义，MRI增强扫描的不同序列对于排除胆管癌亦有一定意义。由于影像学检查的飞速进步，特别是CT和MRI硬件和各种图形重建软件的开发利用，无创的评估手段几乎可以获得与ERCP及经皮肝穿刺胆道造影检查相近的效果。④ERCP及经皮肝穿刺胆道造影检查均属于有创操作，有诱发胆管炎风险，且由于肝胆管狭窄以及多发结石的原因，常需要多点经皮肝穿刺胆道造影联合ERCP检查才可能获得完整的胆管树图像，故它们不是肝胆管结石病的术前评估中必需的检查方法。术前通过增强CT及MRI检查联合筛查肿瘤标志物如CEA、CAl9-9可对肝胆管结石病是否合并胆管癌进行初步判断。若高度怀疑胆管癌，可进一步行PET/CT检查和经ERCP及经皮肝穿刺胆道造影留取胆汁行细胞病理学诊断分析，或经皮胆道镜行活组织检查。(https://www.daowen.com)