3.2　中度急性胰腺炎（MSAP）

SAP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有效控制炎症反应，防治并发症。MSAP病程较长，可分为急性期和恢复期两期。（1）急性期的治疗：MSAP发病至1周左右，此期以SIRS为主要表现。治疗的重点是加强监护、对抗炎症反应，另需密切注意MSAP向SAP演变的迹象。除采用MAP的基础治疗措施之外，还建议以下措施。①液体复苏：液体复苏是AP初期治疗的关键环节，可在AP早期克服血管内液体丢失，减少第三间隙液体的潴留，干预瀑布式炎症反应，对阻止AP的进展、降低病死率、提高预后效果具有重要意义。由于炎症反应的差异，病初24 h内需要个体化考虑补液量。如心功能允许，在最初24 h静脉补液可达200～250 ml/h，或使尿量维持＞0.5 ml/（kg·h）。对于老龄患者，补液速度过快、过量输注晶体液容易导致急性肺间质水肿甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。补液中应注意补充胶体液包括白蛋白、血浆或血浆代用品，晶胶比例宜根据患者扩容的需求决定；近年晶体补充比较推荐适当使用乳酸林格液，这有益于纠正酸中毒及电解质紊乱；补液中应注意充电解质以纠正低血钙和低血钾，补充各种维生素。需建立补液通道，记录24 h尿量和出入量变化。②针对SIRS的治疗：保持呼吸道通畅，一般可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予无创正压机械通气，并根据尿量、血压动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2 000 ml，限制胶体液量，适当使用利尿剂。出现严重持续呼吸衰竭，应转入ICU进行呼吸支持。发生SIRS时推荐早期足量应用乌司他丁（60万～90万 U/d）静脉滴注。条件允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液中的炎性介质，但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。③营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻腔肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方。（2）恢复期的治疗：MSAP发病2周以后进入恢复期，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现（多为无菌性），也可能合并感染。治疗的重点是肠道功能维护和感染的防治。①尽早恢复肠功能：对MSAP患者需动态观察腹部体征和肠鸣音改变，同时观察排便情况。在病程最初72 h内，适当的导泻有助于肠蠕动恢复，降低肠道细菌负荷，在肠黏膜屏障损伤的情况下，有望减轻门静脉的菌血症，避免后期坏死胰腺的感染。导泻药包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等。在肠蠕动恢复期间，MSAP患者出现肠功能障碍、肠道菌群失调（如粪便球杆菌比例失调）时酌情给予益生菌类药物，也有助于减少胰腺感染、修复肠黏膜屏障及降低死亡率。②控制胰腺感染：MAP不需使用抗生素预防胰腺感染。当在病程的第1周确定胰腺坏死超过1/3时，即使没有感染证据，也推荐使用亚胺培南或美罗培南7～10天，有助于减少坏死的胰腺继发感染。一旦MSAP患者出现持续高热（体温＞38.5 ℃）、血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症，可通过静脉血培养、血清PCT或G-试验检测、CT提示胰周气泡征等证实时，可合理使用抗生素。应选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。推荐方案：碳青霉烯类，青霉素+β-内酰胺酶抑制剂，第三代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌药物，喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素（替考拉宁）、利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7～14 d，特殊情况下延长应用时间。胰周感染时，可在选B超或CT引导下经皮穿刺置管引流，可根据脓肿范围放置多根引流管，建议对于坏死组织较多的脓肿采用双套管引流+冲洗，也可采用经皮硬镜或软镜直视下清除胰周坏死组织。如胰周脓肿不具备经皮穿刺路径，可采用超声内镜引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗，必要时行经自然腔道内镜手术（NOTES）清除胰周坏死组织。引流的时间长短取决于胰周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素。微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。手术方式可分为微创手术和开放手术。(https://www.daowen.com)